《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》已经省政府批准(陕政函〔1999〕189号)，《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》经市政府第35次常务会议同意，现统一印发给你们，请认真遵照执行。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障制度改革的重要组成部分，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到企业和职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府和各有关部门，务必加强领导，精心组织，周密部署，密切配合，共同努力，并注意做好医疗改革政策的宣传工作，确保全市城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
西安市城镇职工基本医疗保险实施方案
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《陕西省人民政府关于城镇职工医疗保险制度改革总体规划》精神，为加快建立我市城镇职工基本医疗保险制度的步伐，结合我市实际，制定本实施方案。
一、改革的任务和基本原则
医疗保险制度改革的主要任务是：按照国家和省政府的要求，根据我市财政、企业和职工个人的承受能力，在今年内，初步建立起适应社会主义市场经济体制要求、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗保险的水平要与现阶段我市经济和社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应;基本医疗保险实行属地管理，驻西安市范围内的所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和费用筹集
全市范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有、集体、外商投资、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加本市的基本医疗保险。驻城区的乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员也要参加基本医疗保险，逐步纳入统筹范围。
基本医疗保险实行市级统筹。在统一政策、统一管理的前提下，实行分类指导、分步实施、整体推进。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7%缴纳，职工个人按本人工资收入的2%缴纳。
单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳;超过300%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。根据我市经济发展水平及基本医疗保险费支出情况，适时调整基本医疗保险费率。
退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资60%为基数代为缴纳。
用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其它原因终止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工缴足一年和为退休人员缴足十年所需的基本医疗保险费。
用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。
三、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立及管理
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的总比例为用人单位缴费的30%左右。
记入个人帐户医疗保险费的具体比例，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额为基数，按以下比例划入：
40岁以下的，按2.7%计入;41岁至50岁的，按3.0%计入;51岁以上的，按3.6%计入;退休人员以其养老金为基数按5.0%计入。
统筹基金和个人帐户按各自的支付范围分别核算，不能互相挤占。个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院费用中应由个人自付的部分。统筹基金主要用于支付住院或门诊紧急抢救特殊病种目录疾病的医疗费用。
四、基本医疗保险待遇
职工门诊治疗和在定点药店购药所发生的医疗费用，由个人帐户支付，不足时，由个人自付。
住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费由统筹基金支付时，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准按住院次数设置。第一次住院的起付标准为本市上年度职工平均工资的10%，在一个统计年度内多次住院的，起付标准逐次降低，最低为本市上年度职工平均工资的3%。
住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费在起付标准以下的，由个人帐户支付或个人自付;超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的费用，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：
治 疗 费 用 档 次职工个人自付比例(%)退休人员个人自付比例(%)
一级医院二级医院三级医院一级
医院二级
医院三级
医院
医疗费用在起付标准以上到5000元141618111315
5000元以上至1000元12141691113
10000元以上至20000元1012147911
20000元以上81012579
在一个统计年度内，由统筹基金支付医疗费的最高限额按本市上年度职工平均工资的4倍计算。
超出统筹基金支付限额的医疗费用，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。
五、基本医疗保险基金的管理和监督
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费，由同级财政列入预算解决。
基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入财政专户的沉淀金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家等组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
六、医疗服务管理
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动行政部门会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法。凡经本市县级以上卫生和药品监督管理部门批准开业的医疗机构和零售药店，均可申请承办医疗保险的医疗服务业务，经审查合格，由市劳动行政部门颁发基本医疗保险定点服务资格证书。医疗保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。
职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并可持有效处方到定点零售药店购药。
取得定点服务资格证书的医疗机构和零售药店，应当坚持“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。要建立医、药分开核算，分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，提高医疗安全水平和药品质量，降低医药成本。
市劳动行政部门会同卫生、财政、物价等有关部门，研究制定基本医疗保险病种目录、费用结算办法、诊疗项目，医疗服务设施标准等管理办法。
七、有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。具体医疗管理办法按原规定执行。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。市直党政机关、事业单位的医疗保险基金按照现行财政体制实行单独分帐管理。
在校的大、中专学生和企业职工供养直系亲属享受半费医疗待遇的人员，其医疗费用仍按国家有关规定从原渠道列支，由原单位管理，暂不列入基本医疗保险范围。
因工(公)受伤及女工生育的费用仍按国家有关规定由原渠道列支，不列入基本医疗保险范围。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。
八、组织实施
医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、关系广大职工切身利益和社会稳定的重要工作，各级人民政府和各有关部门，务必加强领导、周密部署、精心组织，认真做好实施工作。
市劳动行政部门具体负责建立城镇职工基本医疗保险制度工作的组织、协调、指导、政策制定工作。各级劳动、财政、卫生、医药、物价等部门要通力合作、密切配合、共同努力，确保全市城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
本方案实施当中的有关具体问题由市劳动行政部门负责解释。
本方案从1999年10月1日起试行。
西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为加快城镇职工医疗保险制度改革步伐，保障职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的城镇职工基本医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《陕西省城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划》和《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本办法。
第二条 本办法适用于西安市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、地址在城区的乡镇企业、城镇个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工、退休人员(以下简称职工)。
第三条 基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第四条 部属、省属、市属的所有企事业单位统一参加市级统筹，莲湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞桥六区所属单位在执行市级统筹规定的政策和待遇标准的前提下分步实施，区级管理。阎良、临潼、长安等二区五县以区、县为单位，暂实行县级统筹，待条件成熟后，实行全市统筹。
第五条 市劳动行政部门是全市职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的组织实施和统一管理工作。各区、县劳动行政部门负责本区县城镇职工基本医疗保险的管理工作，并接受市劳动行政部门的业务指导。
市及各区县的医疗保险事业机构是基本医疗保险业务的经办机构，主要负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。
第二章 基本医疗保险的登记、申报和费用筹集
第六条 本办法规定范围内的用人单位均应按规定在社会保险经办机构办理基本医疗保险登记和申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。同时应按其参加医疗保险的隶属关系携带社会保险登记证(副本)、工资基金手册、职工及退休人员花名册、年度工资统计报表等资料，分别到市和区县医疗保险经办机构按规定填报《西安市参加城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。
《办法》颁布前已成立的企业，应于《办法》实施后30日内办理登记申报手续;新成立单位，应于领取《营业执照》或获准成立后的30日内办理登记申报手续;用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。
第七条 用人单位应按以下规定参加基本医疗保险并办理相关手续。
(一)下列单位在市医疗保险经办机构办理医疗保险手续：
1.驻本市的部属及市级机关、事业单位(含大、中专院校)、社会团体;
2.省属差额拨款、自收自支的事业单位、社会团体;
3.中央、省、市属、部队企业(国有、集体、股份制企业);
4.外商投资企业;
5.在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位;
(二)城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体;及其所属企业按照市上政策和待遇标准参加区级统筹，在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。
(三)阎良、临潼区及其他各县以区县为单位实行统筹。在本区县的医疗保险经办机构办理医疗保险手续。
(四)驻阎良、临潼区及各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理的原则，分别参加所在区县的基本医疗保险。
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳。
用人单位按本单位职工上年度工资总额的7%缴纳;
职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳;
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳;职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年度职工平均工资的300%为基数缴纳。超过300%以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。
第十条 职工个人缴费基数的核定。
(一)职工个人缴费
1.职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。
2.职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。
3.特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。
(二)特殊人员缴费基数的核定
1.新参加工作和重新就业的职工(含刑满释放重新就业人员)，按参加工作或重新就业当月的全月工资收入作为当年缴费基数，并按规定缴纳基本医疗保险费。
2.机关、事业单位转到企业工作的职工按转到企业当月的实际工资收入作为当年缴费基数。
3.复员、转业、退伍军人以接收安置单位核定的当月实际工资收入作为当年缴费基数。
4.内退、请长假的职工，按停止工作前本人上一年月平均工资作为缴费基数。
5.职工因病或非因工负伤在医疗期内，按实际领取的病伤假工资作为缴费基数。
6.公派出国、出境工作、带薪上学的职工，按在原单位领取的本人上年月平均工资收入作为缴费基数。
7.调动前已参加基本医疗保险的职工，由调入单位按原单位核实的缴费工资基数缴至本年度末，从第二年起再按调入单位对本人新确定的工资总额为基数缴纳基本医疗保险费。
8.与企业协议保留社会保险关系的职工，由企业与职工个人协商，按《办法》规定的比例，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
第十一条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费和个人缴费)，由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资的60%为基数代为缴纳。
第十二条 用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其他原因中止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位和职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年和为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。
用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。
第十三条 基本医疗保险费按月征收，用人单位和职工个人应当于每月5日前缴纳基本医疗保险费，从下月起开始享受医疗保险待遇，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。具体缴费办法为：
(一)市级国家机关、全额预算管理的事业单位及其职工应缴纳的基本医疗保险费，由财政部门于每年年初按筹集的比例从拨给各单位的预算经费中扣除，于每月5日前按规定划拨给医疗保险经办机构。
(二)民办非企业单位、非财政拨款社会团体、差额及自收自支事业单位、企业应于每月5日前按核定的月缴费基数，向社会保险经办机构缴费。
(三)基本医疗保险费实行收支两条线管理，社会保险经办机构应于收费后3日内将所征收的基本医疗保险费如数转入医疗保险经办机构的“医疗保险基金收入帐户”。按《社会保险基金财务制度》的规定进行管理，由医疗保险经办机构按《结算办法》的规定与定点医疗机构结算。
第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和原开支渠道列支。企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支并免征税费。
第十五条 市劳动行政部门会同有关部门根据我市经济发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报市政府批准后实施。
第三章 统筹基金和个人帐户的建立及管理
第十六条 用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划分为统筹基金和个人帐户两部分。
第十七条 (一)个人帐户的构成：
1.职工个人缴纳的基本医疗保险费;
2.用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%;
3.基本医疗保险费的利息。
(二)职工个人帐户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：
40岁以下的，按2.7%计入;
41岁至50岁的，按3.0%计入;
51岁以上的，按3.6%计入;
退休人员按本人养老金的5.0%计入。
第十八条 统筹基金的构成：
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分;
(二)基本医疗保险费的利息;
(三)按规定收取的滞纳金等其他收入。
第十九条 统筹基金和个人帐户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金，不得挪作他用。职工流动时，个人帐户随同转移。
第二十条 个人帐户支付范围：
(一)门诊发生的费用;
(二)在定点零售药店购药的费用;
(三)住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病(以下简称住院)或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用;
(四)门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用;
(五)统筹基金起付标准以下的费用。
第二十一条 统筹基金支付范围：
(一)住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分;
(二)门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的部分;
(三)门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分;
(四)部分医疗费用支出较大，需定期门诊治疗的特殊慢性病(如肾透析、肿瘤放化疗等)，经医疗保险经办机构同意，在定点医疗机构门诊发生的医疗费用中应由统筹基金支付部分;
(五)劳动行政部门规定的应由统筹基金支付的其他费用。
第二十二条 统筹基金和个人帐户费用的银行计息办法：
(一)当年筹集的部分按活期存款利率计息;
(二)上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息;
(三)存入财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。由财政和劳动行政部门制定基本医疗保险基金管理办法。
第二十四条 医疗保险经办机构的事业经费，按现行财政管理体制，列入各级财政预算解决。
第二十五条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表、工会代表、职工代表和有关专家等组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，可享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 职工门诊治疗所发生的医疗费用，由个人帐户支付，不足时，由个人自付。
第二十八条 职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，按下列办法支付：
(一)在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。(见下表)：
医院级别
