第一章 总 则
第一条 为确保我市城镇职工基本医疗保险制度改革顺利实施，根据福建省人民政府批准的《福州市城镇职工基本医疗保险实施方案》（以下简称《实施方案》），制定本实施细则。
第二条 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，基本医疗险实行属地管理，基本医疗保险基金暂实行市本级、县（市）区分级核算、机关事业单位与企业分账管理 ，以收定支、自求平衡的办法。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病治、合理检查、合理用药、防止浪费。
第二章 实施范围及对象
第三条 本实施细则适用于本市辖区内下列用人单位及其职工： 1、机关、事业单位、社会团体及其职工； 2、民办非企业单位及其职工； 3、国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工； 4、外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同），境外企业驻榕机构及其职工； 5、外地驻榕机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业及其职工； 6、已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员； 7、依据本实施细则参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
第四条 本实施细则所指的职工，不包括用人单位聘用的境外人员。
第五条 城镇个体经济组织业主及其从业人员、外来工、农民工基本医疗保险办法另行制定。
第六条 长期驻外机构及其人员按属地管理原则参加驻在地基本医疗保险 。
第七条 福州市本级及所辖鼓楼、台江、仓山、晋安区和琅岐经济区用人单位及其职工的 基本医疗保险由市医疗保险管理中心统一管理；马尾区用人单位及其职工的基本医疗保险由马尾区医疗保险管理中心负责管理；各县（市）用人单位及其职工的基本医疗保险由各县（市）医疗保险管理中心负责管理。 我市医疗保险启动时，首批先覆盖市本级及所辖五区公费医疗人员。福清市和永泰县医疗保险与市本级同时启动、同步进行。其余各县（市）医疗保险于明年6月底前正式启动。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第八条 用人单位必须按属地管理的原则向市、县（市）、区医疗保险管理中心办理基本医疗保险登记，参加基本医疗保险。
第九条 用人单位必须按月向医疗保险管理中心申报应缴纳的基本医疗保险费数额，并在规定的期限内缴纳基本医疗保险费。 用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。
第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。 1、单位缴费：用人单位按其职工工资总额的8％缴纳基本医疗保险费。 2、职工个人缴费：职工个人以其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。 3、职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。 4、用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动资金。 5、职工工资总额的构成以国家统计局规定为准。
第十一条 用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于福州市上年度职工平均工资的60%；最高不超过福州市上年度职工月平均工资的300%。工资额难以确定的职工，以福州市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
第十二条 用人单位缴纳基本医疗保险费和启动资金的资金来源按规的医疗费开支渠道列支。
第十三条 基本医疗保险基金的征缴管理，使用和管理情况的监督检查及反有关规定的处罚办法， 按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。
第十四条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对逾期不缴的用人单位，每延期1日，加收未缴部分2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。用人单位因依法停产整顿3个月以上并且发不足或者发不出工资、确有严重困难的，经市、县（市）劳动保障部门审查批准后可以缓交，缓交期一般为1个月，最长不超过3个月，缓交期间不加收滞纳金，但应按银行同期城乡居民储蓄存款利率加收利息。缓交期间，职工可继续享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。
第十五条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、以福州市上年度用人单位和职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。
第十六条 国家批准已实施破产处理的原国有企业在破产清算费用中预留的退休人员医疗风险金，扣除原应由企业支付退休人员的部分丧葬补助预留款（每人600元）后，应全额转入基本医疗保险统筹基金，其退休人员按本实施细则的规定享受基本医疗保险待遇。上述退休人员原由企业支付的部分丧葬补助预留款由市医保中心代管，在上述退休人员死亡时由市医保中心一次性发给。
第十七条 用人单位兼并、合并、分立时，由兼并、合并、分立的单位负 担原用人单位欠缴的基本医疗保险费及其利息。
第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立
第十八条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金， 一部分划入参保人员的个人帐户。
第十九条 医疗保险管理中心依照国家标准GB11643－1999《公民身份号码 》，为每位参加基本医疗保险的人员建立一个终身不变的个人帐户。
第二十条 基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入保人员个人帐户之后的剩余部分、统筹基金利息、滞纳金和其他资金构成。
第二十一条 基本医疗保险个人帐户的资金由职工个人缴纳的基本医疗保险费（全部记入其 个人帐户）、从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户部分、个人帐户息构成。
第二十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入参保人员个人帐户的具体比例是： 1、40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资的0.8%划入个人帐户； 2、41周岁至法定退休年龄的职工按本人月工资的1.5%划入个人帐户； 3、退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户， 上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。 退休人员的退休金以人事部门审定的退休金或社保机构核定的养老金为准。
第二十三条 参保人员个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。 职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。个人帐户当年结余的资金按城乡居民活期储蓄存款利率计息，上年沉淀资金按三个月整存整取定期存款利率计息。具体按《福州市城镇职工基本医疗保险个人帐户管理办法 》执行。
第五章 基本医疗保险基金的支付
第二十四条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户按各自的支付范围， 分别核算。参保人在定点医疗机构就医的门（急）诊医疗费，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目外， 由个人帐户支付或个人自付。参保人员在定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种及治疗项目就医的医疗费主要由统筹基金支付。
第二十五条 参保职工在年度内门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的12%；在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资的10％，年度内多次住院每次递减3%，直至降至零止。
第二十六条 统筹基金的最高支付限额为福州市上年度职工平均工资的4倍。
第二十七条 统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或个人自付。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例 ，个人负担比例分别不同等级医院并随医疗费用的升高而降低，实行分段累加制(专科医院和未评定等级医院暂按现行收费标准就近套级)。 1、职工个人负担比例表： 2、退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同，个人负担比例按职工的68%执行。
第二十八条 凡是符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和门诊特殊病种及其治疗项目目录及相应的管理办法和其它属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，可从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。用人单位及其职工补交足基本医疗保险费后，由医疗保险经办机构按规定比例记入个人帐户，暂停期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60%。
第三十条 因公出差人员（不含境外）出差期间和生产流动性较大的企业职工在统筹地区范围外（不含境外）因病需在当地住院就医，必须在当地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用凭有效单据和有关资料到所属医疗保险管理中心审核结算。具体管理办法另行制定。 参保人员在境外期间所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第三十一条 异地安置的退休人员经原单位所在地医疗保险经办机构批准 ，可就近确定1-2所定点医疗机构，其住院医疗费用以原退休所在地上年度退休人员人均住院医疗费为标准， 实行定额管理。定额节余可结转使用。异地安置的退休人员的门诊医疗费用按划入其个人帐户的总额包干使用。
第三十二条 参保人员转外就医和设立家庭病床，实行审批制度。参保人员转外住院就医， 个人负担比例按三级甲等医院标准执行；参保人员设立家庭病床，个人负担比例按基层医疗机构标准执行，具体管理办法按我市基本医疗保险费用结算管理办法等有关规定执行。
第三十三条 职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为2万元。个人负担比例按本实施细则第二十七条有关规定执行。
第三十四条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的医疗费由同级人民政府拨付专款解决。
第三十五条 企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；参加基本医疗保险企业，必须参加工伤保险和生育保险。机关、事业等单位职工的工伤、生育 医疗费用由原资金渠道开支。
第三十六条 除急救和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。
第六章 基本医疗保险医疗服务的管理
第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。 定点医疗机构和定点零售药店的管理办法按省有关定点医疗机构和定点零售药店管理暂行办法执行。
第三十八条 医疗保险管理中心在获得定点资格的医疗机构和零售药店范围内确定定点医疗机构和定点零售药店，统一颁发定点标牌，并向社会公布，供参保人员选择就医、购药 。
第三十九条 参保人员可凭本人的医疗保险卡（IC卡）到所在地医疗保险管理中心确定的所有定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药和结算医疗、药品费用。参保人员可凭本人的医疗保险卡（IC卡）到所在地医疗保险管理中心和医疗服务机构查询本人个人帐户资金和医疗费用状况。医疗保险卡由市医疗保险管理中心统一制发并收取制作成本费。医疗保险卡的管理按我市有关规定执行。
第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
第四十条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
第四十一条 各级医疗保险管理中心负责基本医疗保险基金的统一征缴、管理和支付， 并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险管理中心的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。
第四十二条 基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。
第四十三条 各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金使用和管理情况的监督。
第八章 妥善解决有关人员的医疗待遇
第四十四条 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。具体管理办法按我市有关规定执行。
第四十五条 参保人员达到法定退休年龄并已办理退休手续，但缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，可按退休时上年度平均缴费工资为基数补足25年的基本医疗保险费后，享受基本医疗保险待遇。我市实施基本医疗保险前已参加养老保险省级统筹并办理退休手续的人员不再补交基本医疗保险费。具体按《福建省人民政府办公厅关于退休人员未达到缴费年限补交基本医疗保险费有关问题的通知》（闽政办［1999］212号）执行。
第四十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。 公务员医疗补助按《福州市机关单位实行国家公务员医疗补助实施细则》有关规定执行。
第四十七条 国有企业下岗职工进入再就业服务中心的，其基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心以福州市上年度职工月平均工资60%为基数缴纳。
第四十八条 已与国有企业、城镇集体企业解除劳动合同自谋职业的人员 ，其基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由个人以不低于福州市上年度职工月平均工资的60% 为基数直接向所在地医疗保险管理中心缴纳。
第九章 商业医疗保险和补充医疗保险
第四十九条 参保人员住院就医和属于规定范围内的特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，由市医疗保险经办机构统一办理商业医疗保险等途径解决。所需费用由用人单位和职工共同负担；按规定享受公务员医疗补助的人员，由公务员医疗补助经费支付。具体按《福州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》执行。
第五十条 用人单位在参加基本医疗保险的基础上，为其职工建立补充医疗保险。用人单位参加商业医疗保险或建立补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支。福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第十章 附 则
第五十一条 市劳动保障行政部门负责综合管理全市医疗保险工作。本实 施细则由市劳动保障行政部门负责组织、分步实施。
第五十二条 本实施细则由市劳动保障部门负责解释。
第五十三条 本实施细则从发布之日起施行。
