备案信息主表¹

责任主体名称

统一社会信用代码/组织机构代码

联系人

职务

联系电话

法定代表人

联系电话

通信地址²

备案情形³

□已设置补充备案；□新设置备案；□重新备案

入海排污口名称和编码

（此信息由备案部门填写）

拟启用时间

年  月  日

排污口位置

（具体地址²）

所在海域

□渤海；□黄海；

□东海；□南海

地理坐标⁴

经度：

纬度：

离低潮线距离⁵（km）

出水口距水面距离⁵（m）

排污口类型

□工矿企业排污口；□工业及其他各类园区污水处理厂排污口；□城镇污水处理厂排污口；□规模化畜禽养殖排污口；□规模化水产养殖排污口；□其他，具体分类：         

排水设施类型⁶

□明管；□暗管；□明渠；□暗渠；□闸门；□其他         

环境影响评价审批意见文号⁷

排污许可证号⁸

入海排污口排放方式

□连续排放；□间歇排放；□无规律排放

□离岸排放；□岸边排放；□其他        

是否共用：□是；□否

扩散器类型⁹

混合区面积⁹（km²）

污水排放量¹⁰

执行排放标准¹¹

主要污染物排放浓度及排放总量

项目

排放浓度¹²

年入海量¹³

项目

排放浓度¹²

年入海量¹³

拟利用的现有排水设施基本情况¹⁴

入海排污口

设置论证结论¹⁵

备注

承诺：XX市XX县XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合《中华人民共和国海洋环境保护法》及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX县（XX公司）某某某承担全部责任。

法定代表人或者主要负责人签字：

备案信息副表¹

责任主体名称

统一社会信用代码/组织机构代码

联系人

职务

联系电话

法定代表人

联系电话

通信地址²

拟启用时间

年  月  日

位置信息

厂界排污口

地理坐标⁴

经度：

纬度：

汇入节点

地理坐标⁴

经度：

纬度：

排污口类型

□工矿企业排污口；□工业及其他各类园区污水处理厂排污口；□城镇污水处理厂排污口；□规模化畜禽养殖排污口；□规模化水产养殖排污口；□其他，具体分类：         

排水设施

类型⁶

□明管；□暗管；□明渠；□暗渠；□闸门；□其他         

排放方式

□连续排放；□间歇排放；□无规律排放

污水排放量¹⁰

执行排放管控要求¹¹

主要污染物排放浓度及排放总量

项目

排放浓度¹²

年入海量¹³

项目

排放浓度¹²

年入海量¹³

拟利用的现有排水设施基本情况¹⁶

备注

承诺：XX市XX县XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX县（XX公司）某某某承担全部责任。

法定代表人或者主要负责人签字：

责任主体

名称¹

统一社会信用代码/组织机构代码

联系人

联系电话

入海排污口名称和编码

（此信息由备案部门填写）

拟启用时间

年  月  日

排污口位置

（具体地址²）

所在海域

□渤海；□黄海；

□东海；□南海

地理

坐标³

经度：

纬度：

环境影响评价审批意见文号/备案编号⁴

排污许可证号⁵

排污口类型

□工矿企业雨洪排口；□工业及其他各类园区污水处理厂雨洪排口；

□大中型灌区排口；□规模以下水产养殖排污口；□农村污水处理设施排污口；□农村生活污水散排口；□其他              

排水设施

类型

□明管；□暗管；□明渠；□暗渠；□闸门；□其他              

排放水量⁶

执行排放管控要求⁷

排放方式

□离岸排放；□岸边排放；£其他               

排污口设置论证分析⁸

1.是否符合相关法律规定：□符合；□不符合

2.是否有污水收集处理和污染防治措施：□无；□有，

具体措施                    

3.论证结论：□符合；□不符合国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。

备注

（多个排污口使用单位/人共用一个排污口的，已备案或审批的入海排污口增加排污责任主体的，应填写/更新共用此排污口的责任主体名称，并附包含汇入总排污口的各排污口的管网、汇入节点示意图）

承诺：XX市XX县XX公司/单位/某某某承诺所填写各项内容真实、准确、完整，入海排污口符合《中华人民共和国海洋环境保护法》及国家和地方关于入海排污口设置的有关规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由XX市XX县（XX公司）某某某承担全部责任。

法定代表人或者主要负责人签字：