各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管部门、煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察局，司法部直属煤矿管理局，有关中央企业：
近日，国务院对吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司(以下简称八宝煤矿)“3·29”重特大瓦斯爆炸事故调查报告作出批复。国家煤矿安监局于2013年7月12日召开了八宝煤矿事故警示教育专题视频会，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华同志从思想认识、技术管理、应急救援、事故报告、监管监察等5个方面，深入分析了八宝煤矿事故的教训，并就抓好当前煤矿安全生产工作提出了明确要求。
根据国家安全监管总局主要领导同志要求，现将付建华同志讲话印发你们，请认真学习，并请各省级煤矿安全监管部门和涉煤中央企业立即将付建华同志讲话及警示教育专题片(光盘随文件寄发)转发至所有煤矿企业，督促各煤矿企业主要负责人组织本单位所有安全管理人员逐条对照查找问题，制定并落实整改措施。
国家煤矿安监局
2013年7月29日
深刻汲取八宝煤矿事故“五大教训”扎实做好煤矿安全生产工作
——付建华同志在吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司事故警示教育专题视频会上的讲话
(2013年7月12日)
这次煤矿事故警示教育会是经安全监管总局党组同意召开的。刚才，大家观看了吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤业公司(以下统称八宝煤矿)“3·29”和“4·1”两起重特大瓦斯爆炸事故的警示教育片，通过生动具体的视频画面了解了事故发生的经过、事故的原因和应汲取的深刻教训。说实话，我的心情很复杂：既深深地为因事故而死伤的矿工、干部和救护队员而痛心，又为企业负责人违章指挥、冒险蛮干的行径而气愤，还为对国有重点煤矿、对煤炭工业做出过贡献的干部、工程技术人员因触犯法律法规受到处罚而惋惜。目前事故的调查处理工作已经结束，有关处理建议已向社会公布，事故调查报告也全文公开。这两起事故伤亡惨重、性质恶劣，党中央、国务院高度重视，李克强、张高丽、杨晶、王勇等中央领导同志分别作出重要批示，提出了明确要求。杨栋梁局长强调指出，事故调查工作虽然已经结束，但警示教育工作才刚刚开始，要求我们举一反三，在汲取事故教训上下功夫。今天召开这次会议，就是贯彻落实总局党组和栋梁局长的指示精神，深刻剖析这两起事故，查找突出问题和薄弱环节，切实做到痛定思痛、警醒起来，“一矿出事故，万矿受教育”，不让悲剧重演。下面，我讲2个方面的意见。
一、深刻汲取事故教训
“3·29”和“4·1”事故，是近年来首次在同一国有重点企业接连发生的重特大瓦斯爆炸事故，且发生事故后瞒报伤亡人数。从事故抢险救援和调查处理中掌握的情况看，这两起事故不是偶然发生的，充分暴露出煤矿企业思想认识、技术管理、应急处置等方面存在的严重问题，同时也反映出煤矿安全监管监察工作中存在的一些漏洞。各地、各单位必须深刻反思、汲取教训，查找问题、认真整改。初步归纳，必须汲取5个方面的教训：
一是“科学发展、安全发展”在煤矿企业绝不是一句口号，企业负责人要从思想上真正树立“以人为本、生命至上”的理念，把保护矿工生命安全作为其最高职责。从3月28日16时至3月29日19时30分的27.5个小时内，八宝煤矿井下-416采区附近采空区相继发生3次瓦斯爆炸。在连续发生爆炸的情况下，该矿不仅没有立即撤出井下全部作业人员，反而在3月29日21时左右强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，导致21时56分发生第4次瓦斯爆炸，造成36人死亡。当时井下共有367人作业。也就是说，-416采区发生3次瓦斯爆炸后，进行封闭火区作业时，其余4个采区并没有撤出作业人员。
可以说，这起事故最直接、最根本的原因，就是没有真正坚持“以人为本、生命至上”理念，前3次爆炸虽然没有造成人员伤亡，但一次比一次严重，已经发出了3次警告，第4次爆炸酿成惨剧，付出了36名矿工的生命。所以，在发生事故和灾情时，面对“保矿还是保矿工、要安全还是要效益”等重大原则问题，企业负责人头脑一定要清醒，必须坚持“以人为本、生命至上”。
二是要尊重科学，加强技术管理，违背科学必将受到惩罚。八宝煤矿开采急倾斜、自燃煤层，严重忽视防灭火工作，防灭火方案缺乏科学论证。该矿采用采后封闭注惰气方法防止煤层自然发火，-416采区属急倾斜煤层(倾角55°)，留设的6米宽区段回风顺槽保护煤柱，在工作面回采后即垮落，上下区段采空区相通，造成上部的老采空区漏风，这客观上增加了采空区防火工作的难度。八宝煤矿应该针对开采实际情况制定科学的综合防灭火方案和措施，但该矿没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区气体变化情况及时补充注氮。由于-250石门密闭质量不合格，出现裂隙、漏风，造成向-315至-250阶段的采空区漏风，引发采空区煤炭自燃。该矿-416采区也没有按设计设置防火门，为处置火区埋下隐患。没有认真研判一氧化碳监测数据变化，分析发火趋势和征兆。更重要的是，集团公司及煤矿防灭火工作的指导思想和工作原则就是加快推进，认为在自然发火期内采完封闭就没事了，没有体现“防止万一”的技术原则。
煤矿是高危行业，必须要依靠技术、敬畏技术，及时分析查找技术管理中的薄弱环节。技术负责人要坚持原则，总工程师岗位很重要，在技术问题上要有权威、要有“骨气”，对违背技术问题的决策要敢于说“不”。同时企业主要负责人要容得下、听得进技术负责人的合理“顶撞”，只要他是为了技术、为了安全，就要允许他有“骨气”。这样，才能有效保障安全生产和企业发展。
三是应急救援要讲究科学，不能蛮干，更不能有令不行、有禁不止。该矿在连续发生3次瓦斯爆炸的情况下，仍然不按照规程的要求制定方案、科学处置，没有选择在较远的进风石门打密闭，而是选择在更加靠近爆炸点附近的危险区域施工密闭。第3次瓦斯爆炸后，现场作业人员已经撤离危险区、部分工人拒绝继续冒险作业，但现场指挥人员又强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井冒险作业。面对井下随时可能发生爆炸的危险，一味地尽量缩小封闭区域，目的就是不影响工作面正常生产。这就是不讲科学，是冒险蛮干。
在“3·29”事故抢险救援工作结束后，鉴于井下已无人员，且火区逐步扩大、随时可能再次发生连续爆炸，为了防范再次发生爆炸事故造成人员伤亡，吉林省政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请专家制定安全可靠的灭火方案，并决定，未经省政府同意任何人不得下井作业。但通化矿业公司置政府指令于不顾，自以为是，在4月1日又组织76人到井下实施挂风障措施，结果发生第5次瓦斯爆炸，造成17人死亡，这是典型的有令不行、有禁不止。这种行为发生在国有大矿和所谓明星企业，也给我们一些大矿敲响了警钟，在科学问题上要谦虚谨慎，防止骄傲自满，必须令行禁止，否则最终的结果必然是牺牲工人生命，断送企业前途，断送个人政治生命。同志们一定要明白一个道理：人的生命是最宝贵的!
四是蓄意瞒报事故是心存侥幸，是对社会监督的轻视，是对法律监督的蔑视。“3·29”瓦斯爆炸事故发生后，通化矿业公司主要负责人在明知井下死亡人数达到35人(之后有1名伤员在医院死亡)的情况下，却向政府报告并通过新闻媒体发布“3·29”事故共造成28人死亡、13人受伤。在吉林省委、省政府多次强调核查遇难人数，向社会公布遇难矿工名单的情况下，吉煤集团通化公司作为一家国有重点煤矿企业，依然蓄意瞒报。经进一步调查，八宝煤矿2012年曾发生5起事故，共造成6人死亡，均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式隐瞒了事故，充分暴露出其存在侥幸心理和对社会监督的轻视、对法律的蔑视，性质极其恶劣，令人震惊。同志们，如实上报事故是企业及其主要负责人的责任，如实上报事故是对生命的尊重。出了事故蓄意瞒报，是错上加错，是犯罪，必将受到法律的严惩。
五是监管监察不严格、不到位。监管监察部门面对中央企业、国有大集团的非法违法生产建设行为，有时犯有“软骨病”，执法软弱无力，怕字当头，严重损害了国家和政府的权威。八宝煤矿经过改扩建，2010年12月生产能力由120万吨/年提高到180万吨/年。2011年12月，吉林省能源局又违反规定将其生产能力核定为300万吨/年;八宝煤矿据此部署了5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。还有一个问题，个别地区不考虑基层的监管能力，将煤矿安全监管职责逐级下放，甚至将中央企业和省属煤矿企业的监管下放到乡镇安监站，严重弱化了安全监管工作。希望各级监管部门认真思考，怎样监管才符合科学发展、安全发展的要求，怎样才能强化安全监管工作，防范事故的发生，决不能一放了之。
上述5条血淋淋的教训，是用逝去53条鲜活的生命、牺牲53个家庭的幸福换来的。我们全系统所有的监管监察人员、全行业所有的安全管理人员，都要痛下决心，一条一条地对照查找自身问题，整顿思想和行为，绝不能让惨剧反复发生。通过八宝煤矿事故，我们也必须明白，如果不抱着“敬畏生命”的心态去消除隐患、消灭事故，矿工兄弟的身家性命、领导干部的政治前程、煤矿企业的经济效益都会被事故所消灭。
吉林省4月20日还发生了一起乡镇煤矿瓦斯爆炸事故，死亡18人。这是在八宝煤矿接连发生瓦斯爆炸事故后，省政府要求全省煤矿停产整顿后发生的。和龙市振兴煤矿停产3天，实际白天停、晚上干，不停产、不整改，隐患丛生，再一次暴露出停而不整、昼停夜开、坐等验收等形式主义问题。问题出在企业，根子在监管部门。这样一个遍地隐患的企业，县煤炭管理部门却当天验收、当天签字，当天下达批准生产的文件。这个现象不是个别的，有一定的普遍性。各级监管监察部门对停产整顿矿井要明确监管责任人，要确保真停、真改。要对照《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》(以下简称《七条规定》)认真验收，差一条也不能放过;批准签字人已提到市县主要负责人，监管部门要担负起部门认真验收的责任。
二、扎实做好当前煤矿安全生产工作
关于当前煤矿安全生产工作，强调4个方面：
一要开展全面彻底的煤矿安全生产大检查。这次大检查，习近平总书记作出重要批示。李克强总理主持国务院常务会议，对大检查工作提出了总体要求，近期又作出批示，要求对安全隐患实行“零容忍”，坚决遏制重特大安全事故高发势头。马凯副总理在全国安全生产电视电话会议上专门对大检查进行部署，明确要求“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”。王勇国务委员在大检查期间要每月听取一次汇报。国务院派出16个综合督查组分赴各地，国家安全监管总局、国家煤矿安监局也将派出16个专项督查组分赴各省。煤矿作为重中之重，我们要高度重视，认真组织。
目前，大检查工作已开展了1个月。我们先期派出4个暗访组到有关地区暗查时发现，这项工作进展不平衡，存在政府热、企业冷，上级部门热、基层单位冷等问题。各地、各部门要进行一次认真的梳理，对思想跟不上、行动迟缓、落实不力的部门和企业，要立即进行“补课”，通过再宣传、再发动，督促搞形式、走过场的部门和企业重新制定方案。要做到“全覆盖”，省、市(地)、县分级覆盖所有煤矿企业，中央企业和国有重点煤矿企业总部检查要覆盖下属所有煤矿;各煤矿企业要做到自查自纠全覆盖。要做到“严执法”，坚决落实“六个一批”，及时报送典型案例，国家煤矿安监局将不定期公布典型案例，并约谈工作进展缓慢的地方、部门及大型企业。要按照刚刚召开的调度统计视频会要求，按时、保质保量地报送信息和各类案例。
二要加强煤矿技术管理。技术管理是提高煤矿安全生产水平的战略支撑。技术水平的高低，决定着一个企业、一个行业的生命力和发展潜力，我们必须要把技术管理摆在企业发展全局的核心位置，打造煤炭产业“升级版”。国有大矿要立足查大系统、治大隐患、防大事故，优化生产布局，简化系统、减少环节，减少工作面和掘进头个数，大力推进煤矿自动化和信息化建设，减少井下人员数量。
煤矿采区设计必须严格把关、慎重审批，在开采容易自燃和自燃煤层时，必须制定和落实灌浆、注惰性气体等综合防灭火措施，加强采空区气体监测，发现问题及时处理。要按规定构筑防火门，及时封闭采空区并加强检查，防止漏风。防止自然发火引发事故，核心是预防为主、防止发火，各煤矿企业要研究确定矿井煤层自然发火的标志气体和发火预警临界值，发现明显自然发火预兆或预警指标超过临界值时，必须停止作业、撤出井下人员。
三要严格执法。针对近期接连发生的重特大安全生产事故，习近平总书记做出重要批示，要求始终把人民生命安全放在首位，强调发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线。这是党中央给煤矿安全监管监察系统的“尚方宝剑”，我们要以无所畏惧的勇气和决心，从严执法，铁腕打击非法违规行为。
从八宝煤矿的事故可以看出，《七条规定》在“铁七条、刚执行、全覆盖、真落实”上还有很大差距。各级监管监察部门、煤炭行业管理部门要加大工作力度，对不符合《七条规定》的，一律责令停产停工进行整改。中央企业和其他国有重点煤矿更要认真汲取八宝煤矿事故教训，加强安全生产管理，特别是经营困难的企业要保证安全投入，严禁超能力下达生产指标或明显不合理的利润指标。越是效益下滑、越要重视安全生产，否则发生事故反是“雪上加霜”。监管监察部门要加强对中央企业和国有大矿的监管，不能因为其是就业和纳税的大户，就高看一眼、网开一面，默认其长期带病生产。凡是发现证照过期擅自组织生产、未履行审批程序擅自施工建设的，一律责令停产整顿，并函告一级公司主要领导;对于阳奉阴违、抗拒执法的，要建议国资委等主管部门追究其行政责任;造成事故的，要坚决依法处理。
要按照中央关于开展党的群众路线教育实践活动的统一部署和安全监管总局党组的安排，在解决“四风”、推动作风转变上狠下功夫，着重解决执法不严格、作风不扎实两个突出问题。要采用明察暗访、突击检查等方式，真正发现问题、解决问题。
四要加强汛期煤矿安全生产工作。目前已经进入主汛期，异常天气带来连续的大暴雨，加上全国煤矿整合技改量大面广，部分地区整合技改工作进入关键时期，煤矿水害防治形势极为严峻。2012年全国发生的5起重大水害事故，都是由于矿井水文地质资料不清、采空区情况不明、探放水措施不落实以及非法越界开采等原因造成的。我们要认真贯彻落实李克强总理的重要批示和《国务院办公厅关于切实做好汛期灾害防范应对工作的紧急通知》(国办发明电〔2013〕18号)精神，督促煤矿企业严格落实防治水主体责任，加大隐患排查力度，严禁开采防隔水煤柱，严格执行井下探放水规定，严格执行煤矿领导带班下井制度，遇到水患或出现透水征兆要立即组织撤人，严禁违章指挥、冒险蛮干。
各煤矿企业要加强与气象、水利、防汛等部门的联系，及时了解可能危及煤矿安全生产的暴雨洪水灾害信息，雨大要立即停产撤人。要安排专人负责对本井田范围内和周边的废弃老窑、地面塌陷坑、采动裂隙，以及可能影响矿井安全的水库、湖泊、河流、涵闸、堤防工程等重点部位进行巡视检查，做好防范工作。
安全无小事，人命大于天。八宝煤矿的事故再次给我们敲响了警钟。我们一定要深刻汲取事故教训，坚守安全生产这条不可逾越的红线，始终把矿工兄弟的生命安全放在首位，举一反三，全面排查隐患，坚决堵塞漏洞，切实防范重特大事故发生，促进全国煤矿安全生产形势持续稳定好转。
