晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1” 特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告

2014-6-13 16:12 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 6982 | 评论: 3 | 来自: 安监总局

摘要：2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃 ...

　　2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。(EHS.CN)

　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理和马凯副总理、郭声琨国务委员、王勇国务委员等党中央、国务院领导同志作出重要批示，要求尽快核清伤亡人数，查明事故原因，认定事故责任，依法依规严肃处理，并要深刻吸取事故教训，抓紧部署开展各类易燃易爆品运输安全专项整治，查找安全隐患和管理漏洞，坚决杜绝重特大事故发生。同时，派出了国务院安委会工作组赴现场进行督促指导。

　　遵照党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2014年3月13日，国务院批准成立了由国家安全监管总局、监察部、公安部、交通运输部、全国总工会、山西省人民政府有关负责同志等参加的国务院晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了国内交通、公安、隧道、车辆、消防、爆炸、化工、特种设备等方面的专家参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故车辆驾驶人情况。

　　李建云，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶人，山西省泽州县人。1991年12月19日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至2015年12月19日，准驾车型代号为A2(大型货车)。2006年5月19日在晋城市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2014年10月30日。

　　牛冲，晋E23504/晋E2932挂铰接列车押运员，山西省高平市人。2012年5月28日在晋城市交通运输局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至2018年5月28日。

　　汤天才，豫HC2923/豫H085J挂铰接列车驾驶人，河南省孟州市人。1988年9月23日初次领取驾驶证,驾驶证有效期至2016年9月23日，准驾车型代号为A2、D(摩托车)。2002年7月5日在焦作市交通局初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，从业资格证有效期至2014年6月6日。

　　冯国强，豫HC2923/豫H085J挂铰接列车押运员，河南省孟州市人。2012年6月15日在焦作市交通局初次取得危险货物运输押运员从业资格证，从业资格证有效期至2018年6月14日。

　　(二)事故车辆情况。

　　晋E23504/晋E2932挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为斯达-斯太尔牌，准牵引总质量37.6吨;罐式半挂车厂牌为雷星牌，最大设计总质量39.8吨，核定载重质量30.6吨，实际装载29.14吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车于2008年5月27日在晋城市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记。事发时机动车所有人为晋城市福安达物流有限公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至2014年5月31日。2008年6月在晋城市道路运输管理局办理道路运输证。2006年1月24日，国家发展改革委第5号公告《车辆生产企业及产品(第115批)》(以下简称《第115批公告》)记录的装载介质为汽油，出厂检验证书《危险化学品运输汽车罐体委托检验报告》(编号：XJ08-1284)允许装载介质为轻质燃油，发生事故时实际装载甲醇。

　　豫HC2923/豫H085J挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为东风牌，准牵引总质量37.6吨;罐式半挂车厂牌为昌骅牌，最大设计总质量40吨，核定载重质量32吨，实际装载29.66吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车分别于2011年5月31日、2012年5月2日在焦作市公安局交通警察支队车辆管理所办理注册登记，机动车所有人为河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司，车辆使用性质为危险化学品运输，检验有效期至2014年5月。2012年5月8日在焦作市道路运输管理局办理道路运输证。2010年6月30日，工业和信息化部工产业〔2010〕第107号公告《车辆生产企业及产品(第215批)》(以下简称《第215批公告》)记录的装载介质为二异丙胺，发生事故时实际装载甲醇。罐式半挂车未经质检部门认定的检验机构出厂检验。

　　(三)事故单位情况。

　　山西省晋城市福安达物流有限公司成立于2010年1月。该公司具有危险货物运输运营资质(2类3项、3类、8类，即毒性气体、易燃液体、腐蚀性物质)，道路危险货物运输许可证有效期至2018年1月28日。该公司现有半挂牵引车7辆，罐式半挂车7辆，驾驶员7名，押运员7名，安全管理人员3名(2名为兼职)。其中，肇事车辆晋E23504/晋E2932挂铰接列车于2012年1月17日由山西省汽运集团晋城汽车运输有限公司过户至晋城市福安达物流有限公司。

　　河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制企业，隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输运营资质(2类1项、2类2项、2类3项、3类、4类3项、8类、9类，即气体、易燃液体、遇湿危险物质、腐蚀性物质和杂类危险物质)，道路运输经营许可证有效期至2014年8月23日。公司现有危险货物运输车辆426辆，危险货物运输车辆驾驶员426名，押运员426名，管理人员251名。

　　(四)事故道路情况。

　　事故发生在晋济高速公路(国家高速公路网二连浩特至广州主干线山西晋城段)山西晋城至河南济源方向的岩后隧道内K9+605.305处。该隧道为左右分离式，事发隧道(右洞)长786.875米，隧道进口段(K9+574.125至K10+265.319)位于直线上，出口段(K10+265.319至K10+361)位于半径为835米的平曲线上，隧道纵坡为2.2%。隧道建筑限界为净宽9.75米，限高5米，隧道内轮廓采用半径为5.29米的单心圆曲墙式断面。隧道围岩属二、三、四类，采用复合式衬砌，路面铺装为4厘米加6厘米改性沥青混凝土。

　　隧道内设有人行横洞一处(右线里程桩号为K10+000.000)，与隧道左洞相通，长35米，宽2.4米，用于维修、养护和消防救援;人行横洞两端设计可开启的钢质卷闸门，隧道正常运营时关闭。岩后隧道左右洞均采用自然通风;隧道内每50米设置一组消防箱，内置4具手提式灭火器。

　　距岩后隧道右洞出口3849米、距天井关隧道右洞出口1411米处设有泽州收费站和晋济高速公路煤焦管理站。泽州收费站是晋济高速公路的省际收费站，2008年12月投入使用,出晋方向设有9个收费车道，其中，煤焦车辆专用收费通道5个，其他车道4个(含ETC车道1个)，在煤焦车辆专用收费通道与其他收费车道之间设置了隔离设施，煤焦管理站和泽州收费站同时建成投入使用。煤焦管理站在泽州收费站煤焦车辆专用收费通道前设立指挥岗，用于查验和指挥煤焦车辆进入煤焦车辆专用收费通道，在煤焦车辆专用收费通道后设有磅房操作岗、验票岗。

　　(五)相关涉事单位情况。

　　1.罐式半挂车生产企业。

　　(1)湖北东特车辆制造有限公司。公司成立于2004年，位于湖北省荆州市，具有专用货车、专用作业车和通用货车挂车的生产资质。原名湖北程力威专用汽车有限公司，2008年4月公司更为现名。

　　(2)河北昌骅专用汽车有限公司。公司位于河北省黄骅市，具有自卸车、专用货车(含罐式)、专用作业车、通用货车挂车(含罐式)、特种作业半挂车(油田半挂车)车辆产品的生产资质。

　　2.罐式半挂车罐体检验检测机构。

　　(1)山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于2002年11月，属山西省质量技术监督局直属事业单位，现有员工81人，从事锅炉、压力容器、压力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作，取得了《计量认证》(有效期至2016年7月24日)、特种设备综合检验机构(甲类)资质(有效期至2015年1月30日)。该院下属的槽车罐车质量安全检验站于2013年4月对晋E2932挂罐式半挂车的罐体进行了检验。

　　(2)河南省正拓罐车检测服务有限公司。公司成立于2012年5月4日，位于河南省焦作市山阳区。现有员工5人，其中检测人员2人。经营范围包括道路运输液体危险货物罐式车辆(金属常压罐体)的检测。于2013年5月对豫H085J挂罐式半挂车的罐体进行了检测。

　　3.晋城高速公路有限责任公司。该公司是晋济高速公路的管理单位，隶属山西省高速公路管理局，主要负责晋阳、晋济、环城高速公路共96公里的运营管理工作。公司内设7个科室，下设10个收费站、1个路政大队、1个片区监控中心和3个养护中心。

　　泽州收费站隶属于晋城高速公路有限责任公司，共有员工64人。该站于2008年12月12日经山西省人民政府批复设站，2008年12月31日正式运营收费。

　　4.山西煤炭运销集团晋城有限公司。山西煤炭运销集团有限公司受山西省人民政府委托，承担山西省地方煤炭统一经销、山西省煤炭可持续发展基金交纳查验补征的职责，并对出省煤焦管理站的运行和业务进行全面监管。山西煤炭运销集团晋城有限公司是山西煤炭运销集团有限公司的全资子公司，受集团委托具体管理包括晋济高速公路煤焦管理站在内的7个出省煤焦管理站。晋济高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府颁发的《山西省设立公路站卡许可证》(设站许可证编号：晋证许M字第459号)，设站桩号为晋济高速公路K14+350。

　　5.涉事路段交管部门基本情况。

　　事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队八大队管辖。八大队民警总人数26人，驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队，与一大队共用值班室，轮流值守，事发当天为一大队值班。

　　二、事故发生经过

　　(一)发生事故前路段交通情况。

　　2月28日17时50分，晋济高速公路全线因降雪相继封闭;3月1日7时10分，解除交通管制措施。

　　3月1日11时起，事故路段车流量逐渐增加;12时45分，泽州收费站出省方向车辆增多，开始出现通行缓慢的情况;13时,持续出现运煤车辆在右侧车道和应急车道排队等候通行的情况;事发时岩后隧道右侧车道排队等候，左侧车道行驶缓慢。

　　(二)肇事车辆追尾情况。

　　3月1日14时43分许，由汤天才驾驶、冯国强押运的豫HC2923/豫H085J挂铰接列车(事发时位于前方，以下简称前车)，装载29.66吨甲醇运往洛阳，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时，发现右侧车道上有运煤车辆排队等候，遂从右侧车道变道至左侧车道进入岩后隧道，行驶了40余米后，停在皖BTZ110号轻型厢式货车后。

　　14时45分许，由李建云驾驶、牛冲押运的晋E23504/晋E2932挂铰接列车(事发时位于后方，以下简称后车)，装载29.14吨甲醇运往河南省博爱县，在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约100米处时，看到右侧车道上有运煤车辆排队缓慢通行，但左侧车道内至隧道口前没有车辆，遂从右侧车道变至左侧车道。驶入岩后隧道后，突然发现前方大约5～6米处停有前车。李建云虽采取紧急制动措施，但仍与前车追尾。碰撞致使后车前部与前车尾部铰合在一起，造成前车尾部的防撞设施及卸料管断裂、甲醇泄漏，后车前脸损坏。

　　(三)岩后隧道内车辆燃烧爆炸情况。

　　两车追尾碰撞后，前车押运员冯国强从右侧车门下车，由车前部绕到车身左侧尾部观察，发现甲醇泄漏。为关闭主卸料管根部球阀，冯国强要求汤天才向前移动车辆。该车向前移动1.18米后停住，汤天才下车走到车身左侧罐体中部时，冯国强发现地面泄漏的甲醇起火燃烧。

　　甲醇形成流淌火迅速引燃了两辆事故车辆(后车罐体没有泄漏燃烧)和附近的4辆运煤车、货车及面包车，由于事发时受气象和地势影响，隧道内气流由北向南，且隧道南高北低，高差达17.3米，形成“烟囱效应”，甲醇和车辆燃烧产生的高温有毒烟气迅速向隧道内南出口蔓延。经专家计算，第一起火点着火后，8分钟后烟气即可充满整个隧道;起火后10分钟，距离第一起火点184米的5辆运煤车起火燃烧，形成第二起火点;随后距离第二起火点40米的其他车辆也开始燃烧。

　　发现着火后，后车驾驶员李建云、押运员牛冲从隧道北口跑出，前车驾驶员汤天才、押运员冯国强跑向隧道南口，并警示前方的皖BTZ110、皖BTZ016驾乘人员后方起火。当时隧道内共有87人，部分人员在发现烟、火后驾车或弃车逃生，48人成功逃出(其中1人因伤势过重经抢救无效死亡)。

　　17时5分许，距离南出口约100米的1辆装载二甲醚的鲁RH0900/鲁RC877挂铰接列车罐体受热超压爆炸解体。

　　事故导致滞留隧道内的42辆车辆全部烧毁，隧道受损严重。

　　三、事故应急处置情况

　　(一)消防部门应急处置情况。

　　3月1日14时50分，晋城消防支队指挥中心接警后，先后调派7个公安消防中队、9个专职消防队共400名官兵、44辆消防车赶赴现场，山西省消防总队调集相邻的长治、临汾两市消防支队共29名官兵、5辆消防车到场增援。

　　15时15分，城区中队(系责任区中队，距离事发地约13.5千米)在高速交警引导下首先到达隧道北口。此时隧道北口有车辆猛烈燃烧，地面形成流淌火;位于下风方向的隧道南口有大量黑色浓烟涌出，浓烟已感到烫手。根据现场情况，由晋城市政府及其有关部门组成的现场指挥部决定全力扑救隧道北口火灾，继续对后车罐体实施冷却，在出口处组织停留人员疏散，并协调环保部门对现场环境及可燃有毒气体进行实时监测。18时许，隧道北口处火灾被彻底扑灭。

　　3月2日零时10分，现场指挥部决定组成攻坚组从人行横洞进入隧道，分别向隧道南、北两侧梯次进攻灭火。3时30分，后车罐体内甲醇导出转移;9时30分，人行横洞以北隧道内大火被基本扑灭;3月3日18时，隧道内大火被全部扑灭。

　　(二)高速公路交管部门处置情况。

　　3月1日14时51分，山西省公安厅交警总队高速三支队八大队接警后派出民警分两组分别从该大队驻地和泽州收费站出发向晋济高速济源方向寻找事故地点。由大队驻地出发的2名民警于15时7分在距岩后隧道1公里处赶上了被堵在路上的晋城消防支队第一梯队，立即疏导车辆，打开中央防护栏引导消防车逆行抵近岩后隧道北口，并通知由泽州收费站出发的另一组民警折返赶赴岩后隧道南口。八大队各组民警陆续到达现场后，采取现场警戒、交通管制措施，配合消防、卫生部门开辟救援通道，并开展控制肇事车辆司乘人员、登记逃生人员等工作。

　　16时23分，三支队值班副支队长带领事故科1名民警赶赴现场;17时15分，三支队指挥中心将事故信息上报山西省公安厅交警总队。

　　(三)晋城高速公路有限责任公司处置情况。

　　3月1日15时5分，晋城高速公路有限责任公司信息监控中心得到事故信息，立即通知路政大队派员上路查看，并利用监控系统对辖区内隧道路段进行巡查。

　　15时25分，晋城高速公路有限责任公司路政大队有关人员接报后赶赴事故现场，配合当地政府救援力量开展清障、管制、救援等工作。

　　15时26分，根据高速交警指令，信息监控中心向泽州收费站和临近的收费站下达了封闭指令。

　　(四)晋城市政府及其有关部门的处置情况。

　　3月1日15时18分、15时41分，晋城市110指挥中心、市公安局分别收到事故报告;15时42分，晋城市政府值班室接到晋城高速公路有限责任公司事故报告;16时19分，晋城市政府值班室向山西省政府值班室电话报告事故情况;16时35分、17时、17时3分，市政府应急办分别接到市消防支队、市公安局和市安全监管局的事故信息报告。

　　16时45分，晋城市委市政府有关领导同志率领相关部门相继抵达岩后隧道入口，成立了以晋城市常务副市长为总指挥的晋城市现场抢险救援指挥部，调派增援力量并部署有关单位进一步做好现场控制、人员搜救、伤者救治、疏散安置、环境保护、应急保障、善后维稳等有关工作。

　　此次事故抢险共组织救援力量1000余人，投入各类救援车辆300余台次，紧急调运灭火用水9300余吨，清运煤炭1200余吨，吊装拖运烧毁车辆42辆。

　　(五)伤亡人员核查情况。

　　事故发生后，山西省公安厅组织开展遇难人员数量和身份核定工作。先后在隧道内搜寻到12具遗骸，并对隧道内清理出的42辆车辆残骸、1000余吨煤炭及其他残留物进行反复筛查，提取检材。在国务院安委会工作组(事故调查组成立后在事故调查组)及有关专家的督促指导下，公安机关通过DNA反复检验、人类学骨骼鉴定、收集家属寻亲信息、车辆信息、同车人证明、手机信息验证和大情报系统比对等综合技术手段反复核查，于3月11日，确认这起事故死亡和失踪人数已超过30人，为特别重大事故。截至3月17日，最终确认在这起事故中有40人遇难，并对遇难者身份全部予以确认。

　　四、事故原因和性质

　　(一)直接原因。

　　晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

　　1.两车追尾的原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后，驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施;晋E23504牵引车准牵引总质量(37.6吨),小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和(38.34吨)，存在超载行为，影响刹车制动。

　　经认定，在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。

　　2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏;晋E23504车发动机舱内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

　　(二)间接原因。

　　1.山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。

　　企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任;企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求;企业没有按照设计充装介质、《第115批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;从业人员安全培训教育制度不落实，驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外，肇事车辆在行车记录仪于2014年1月3日发生故障后，仍然继续从事运营活动，违反了《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》(国发〔2012〕30号)的有关规定。

　　2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。

　　企业未能吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，仍然存在“以包代管”问题;没有按照设计充装介质、《第215批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;驾驶员和押运员习惯性违章操作，罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。

　　3.晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。

　　(1)晋济高速公路煤焦管理站违反设计要求在泽州收费站前设置指挥岗，加重了车辆拥堵。拥堵发生后，未主动协调配合收费站等单位对车辆进行疏导。

　　(2)晋城市公路煤炭有限公司作为晋济高速公路煤焦管理站的上级主管单位，对管理站的监督检查和工作指导不力，未纠正指挥岗长期违规设在泽州收费站前的问题。

　　4.湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。

　　湖北东特车辆制造有限公司生产销售的“晋E2932挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀，不符合《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分：金属常压罐体技术要求》(GB18564.1-2006)标准的规定，属于不合格产品。河北昌骅专用汽车有限公司生产销售的“豫H085J挂”半挂车的罐体和“豫U8315挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀，不符合GB18564.1-2006标准的规定，属于不合格产品。车辆未经过检验机构检验销售出厂，不符合《危险化学品安全管理条例》的规定。

　　5.山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。

　　(1)泽州县道路运输管理所组织开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力，对山西省晋城市福安达物流有限公司存在的行车记录仪终端长时间无法运行、从业人员安全教育培训走形式等问题监管不力、执法不严，督促企业整改安全隐患不到位。晋城市道路运输管理局对危险货物运输安全监管责任、挂牌责任不落实;重审批、轻监管，对山西省晋城市福安达物流有限公司的监督检查不细致，开展安全生产大检查和专项检查工作不深入;对泽州县道路运输管理所履行监管职责督促指导不力。

　　(2)泽州县交通运输管理局对道路运输管理所组织开展危险货物道路运输安全监管工作监督检查不力，对道路运输管理所未认真履行监管职责的问题失察。晋城市交通运输管理局开展危险货物道路运输安全监管工作不到位，在2013年山西省组织开展的道路运输安全生产大检查等工作中，未认真组织落实对危险货物运输安全的大检查，指导督促泽州县交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责不到位。

　　(3)泽州县政府对泽州县交通运输管理局开展交通运输行业安全监管工作指导不力，未能有效指导泽州县交通运输管理局认真履行监管职责，未发现和纠正企业违规经营行为。泽州县委未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，指导监督县政府和相关职能部门履行安全生产监管责任不到位。

　　(4)晋城市政府贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规不到位，对市交通运输管理部门和泽州县政府履行道路运输安全监管职责的情况督促检查不到位。

　　6.河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。

　　(1)孟州市公路运输管理所未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题，对该公司开展从业人员安全教育、隐患排查及应急演练等工作检查指导不到位，督促整改不力。焦作市道路运输管理局对孟州市公路运输管理所业务指导不到位;对危险货物运输企业申请材料办理把关不严，督促检查不到位。

　　(2)孟州市交通运输局未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8•26”特别重大道路交通事故教训，未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题，对孟州市公路运输管理所开展道路运输企业安全生产监督检查工作督促指导不到位;对局属孟州市汽车运输有限责任公司在安全生产管理中存在的问题督促整改不力。焦作市交通运输局对焦作市道路运输管理局在危险货物业务审批、监督检查等工作中存在的问题监督指导不到位;对孟州市交通运输局业务指导不力。

　　(3)孟州市政府对孟州市交通运输局开展交通运输行业安全监管工作指导不力，未能有效指导孟州市交通运输局纠正企业违规经营行为。

　　7.山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。

　　(1)晋城高速公路有限责任公司作为晋济高速公路的运营管理单位，对晋济高速公路煤焦管理站在泽州收费站前方违规设立指挥岗的请求采取默许态度，未予制止;企业应急预案的针对性和可操作性不强，启动标准不明确，培训和演练不到位;信息监控中心发现道路拥堵后，未按应急响应要求及时通知高速交警、煤焦管理站，也未对拥堵情况进行跟踪和处理;泽州收费站未主动向煤焦管理站提出疏导措施建议。

　　(2)山西省高速公路管理局作为山西省高速公路的行业监管部门和晋城高速公路有限责任公司的上级主管部门，履行高速公路安全运营监管职责不到位，对晋城高速公路有限责任公司交通安全运营工作指导督促不力;应急预案的针对性和可操作性不强;所属信息监控中心在接到拥堵信息后未按规定及时报告领导并作好记录，也未作进一步跟踪处理，安全管理制度不规范、落实不到位。

　　8.山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。

　　(1)山西省公安高速交警三支队八大队未能预判晋济高速公路解除封闭措施后车辆集中驶入高速公路情况，拥堵情况出现后，对事故路段交通巡查、疏导不力，未积极主动协调泽州收费站、煤焦管理站等相关单位采取有效措施疏导车辆。

　　(2)山西省公安高速交警三支队指导督促八大队开展路面交通巡查、疏导工作不到位，对八大队业务培训教育不到位。

　　9.山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。

　　(1)山西省锅炉压力容器监督检验研究院槽车罐车质量安全检验站为晋E2932挂使用罐体出具了“允许使用”的委托检验报告。晋城市福安达物流有限公司晋E2932挂使用罐体未安装紧急切断阀，不符合GB18564.1-2006标准要求中5.8的规定，属于不合格产品，且改变了充装介质。

　　(2)河南省正拓罐车检测服务有限公司为豫H085J挂使用罐体出具了“允许使用”的年度检验报告。孟州市汽车运输有限责任公司豫H085J挂使用罐体未安装紧急切断阀，且豫H085J挂使用罐体壁厚为4.5毫米，不符合GB18564.1-2006标准要求。

　　10.事故暴露的其他问题。

　　此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照GB18564.1-2006的要求，不同的介质因为化学特性差异，在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异，不按出厂标定介质充装，造成安全隐患。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定，晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3•1”特别重大道路交通危化品燃爆事故是一起生产安全责任事故。

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