第七章 监督检查 第八十五条[基金管理信息公开] 市社会保险机构应当建立健全医疗保险基金的财务制度，并将医疗保险基金收支情况向社会公布。 第八十六条[外部监督原则] 财政、审计部门依法对医疗保险基金收支、结转和管理情况进行定期审计，并将审计结果向市社会保险基金监督委员会通报。 第八十七条[卫生部门的监管] 各级卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构的监督管理，将执行医疗保险规定纳入定点医疗机构综合目标管理的考核内容，并与院长任期目标责任制挂钩。 第八十八条[相关职能部门的监管] 市价格管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店执行国家、广东省、本市医疗服务和药品价格政策的监督。 市药品监督管理部门应加强对定点医疗机构和定点零售药店药品质量的监督。 第八十九条[医疗保险专家委员会] 市社会保险机构设立医疗保险专家委员会，开展下列工作： （一）为市人力资源保障部门依据本办法制订有关政策提供医疗保险方面的专业意见； （二）为市社会保险机构进行医疗保险监督检查提供技术指导，对监督检查中发生的医疗疑难问题提供专家意见； （三）为市社会保险机构设立医疗保险门诊大病等提供专家意见； （四）对参保人与定点医疗机构因出入院发生的争议提供专家意见，对异常医疗费用的合理性进行全面评估； （五）市社会保险机构指派的其他医疗保险工作。 医疗保险专家委员会的工作经费列入市社会保险机构的部门预算。 第九十条[参保情况公开] 社保机构应每年向参保人提供参保权益记录，告知其医疗保险参保及消费情况。 参保单位应将医疗保险费的缴交情况每半年向职工公布。 参保单位和参保人有权向市社会保险机构查询本单位或本人的医疗保险缴费、待遇给付等情况。 市社会保险机构应为参保单位和参保人查询提供便利。 第九十一条[社会监督] 任何单位和个人有权检举、控告定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人和市社会保险机构工作人员的违法、违规行为。 举报内容核实后，市社会保险机构从奖励经费中对署名检举人予以奖励，具体办法另行制定。 第九十二条[监管要求] 市社会保险机构应对定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人的医疗保险行为进行监督检查。社保机构可聘请机构或协管人员对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险规定的情况进行检查。 定点医疗机构、定点零售药店不能按规定要求提供或者提供全部资料的，市社会保险机构可拒付相应的费用。 市社会保险机构在进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。 第九十三条[社会保障卡的管理] 参保人在定点医疗机构就医时，应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生医疗费用由其本人先行垫付并在领取新卡后持新卡及病历等相关资料到就医的定点医疗机构或结算医院申请报销或补记账，其中综合式医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按本办法的规定从其个人账户中扣减。 第九十四条[丢失社会保障卡的责任承担] 参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡丢失未挂失导致其卡被冒用的，造成的个人账户金额损失由其本人承担。 第九十五条[出院日期确定] 参保人和定点医疗机构因出院日期发生争议的，均可向市社会保险机构申请协调，市社会保险机构可要求医疗保险专家委员会提出专家意见，自受理之日起在10个工作日内确定应出院日期。 第九章 法律责任 第九十六条[用人单位的法律责任] 用人单位未按规定缴交医疗保险费的，在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按本办法的规定标准予以支付；影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的，损失部分由用人单位按本办法的规定标准予以支付。 第九十七条[定点医疗机构和药店违约的法律责任] 定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定，按协议规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 第九十八条[部门之间通报] 定点医疗机构、定点零售药店违反价格管理规定、药品管理规定或医疗卫生管理规定的，市价格、药品、卫生管理部门按有关规定处理后，应将处理结果及时向市社会保险机构通报。 第九十九条[参保单位弄虚作假的法律责任] 参保单位为不符合本市医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费本金退给参保单位；对医疗保险统筹基金已支付的费用，由市社会保险机构向参保单位追回，并对参保单位处以骗取金额等额的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 第一百条[骗保的法律责任] 单位或个人以欺诈、伪造材料或其他手段骗取医疗保险基金的，由市人力资源保障部门责令返还，并由市人力资源保障部门按骗取金额处以2倍以上5倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 第一百零一条【参保人违规】参保人违反医疗保险规定的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账资格3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账资格12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。 第一百零二条【信用评价】 单位或个人骗取医疗保险基金的行为，纳入单位和个人的信用评价体系。 第一百零三条[妨碍检查的法律责任] 妨碍、阻挠市人力资源保障部门、市社会保险机构工作人员检查和调查取证的，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定处理。 第一百零四条[社保经办人员的法律责任] 市社会保险机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法追究行政责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。 第一百零五条[行政复议和行政诉讼] 医疗保险关系行政相对人对市人力资源保障部门、市社会保险机构做出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。 第十章 附 则 第一百零六条[企业补充医疗制度原则] 企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支，具体办法由市政府另行规定。 第一百零七条[特殊人员医疗保障]离休人员和一至六级残废军人（原二等乙级以上革命伤残军人）的医疗保障办法由市政府另行制定。 第一百零八条[原农村城市化人员] 原农村城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险和缴费。 第一百零九条[生存验证] 达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应当自达到法定退休年龄之日起每12个月到市社会保险机构进行现场指纹验证；无法现场验证的，应当提供其它有效的生存证明材料。 参保人逾期未能进行指纹验证或提供生存证明的，市社会保险机构可暂停其医疗保险待遇。暂停医疗保险待遇期间，参保人发生的医疗费用由其支付，并可在办理指纹验证或提供生存证明手续之后按有关规定申请报销。市社会保险机构办理指纹验证或生存证明手续不得收取任何费用。 第一百一十条[其他拟纳入医保的项目] 符合国家规定的家庭病床和老年疾病护理医疗等项目可纳入医疗保险基金支付范围，具体办法，由市人力资源保障部门另行制定。 第一百一十一条[配套管理办法授权] 市人力资源保障部门可依据本办法制订医疗保险配套管理办法。 第一百一十二条[在岗职工工资确定] 市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上二年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。 第一百一十三条[名称定义] 本办法所称用人单位，是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。 本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。 本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的人员。 本办法所称本市户籍非从业居民，是指满18周岁未达到法定退休年龄、未在学校就读且未在用人单位就业的本市户籍人员以及达到法定退休年龄但没有按月领取养老保险待遇（不含居民养老保险待遇）的本市户籍人员。 第一百一十四条[安置军人医疗保险年限认定] 转业或退伍安置在本市的参保人，其在部队服役期间的军龄或在军队参加医疗保险的年限视为本市基本医疗保险的实际缴费年限。 第一百一十五条[医保年度] 本办法所指医疗保险年度为7月1日至次年6月30日。 第一百一十六条[本数的规定] 本办法所指以上、以下包含本数。 第一百一十七条[本办法实施前] 在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其待遇标准和资金渠道仍按原规定执行。 第一百一十八条[生育医疗保险] 本市生育保险条例出台实施之前，参保人生育医疗保险按如下规定执行：未达法定退休年龄的综合医疗保险、住院医疗保险参保人参加生育医疗保险，并分别按其缴费基数的0.5%、0.2%按月缴交；其中在职人员由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。 生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付。 第一百一十九条[实施日期] 本办法自2012 年 月 日起施行，2003年5月27日制定的《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第125号）以及《深圳市劳务工医疗保险暂行办法》自本办法实施之日起废止。 |
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