保险公司钻字眼 “尘肺病”职工索赔遭拒

2012-6-19 11:16 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 1956 | 评论: 0 | 来自: 重庆晨网

摘要：当事人找保险公司索赔遭拒后告上法院，认为“疑似尘肺”病并不等同于“尘肺”病，请求法院判令保险公司赔偿。两级法院虽然驳回了当事人的诉讼请求，但当事人并没有输在“钻字眼”上，反而法院也认为疑似尘肺病不等同 ...

　　当事人找保险公司索赔遭拒后告上法院，认为“疑似尘肺”病并不等同于“尘肺”病，请求法院判令保险公司赔偿。

　　两级法院虽然驳回了当事人的诉讼请求，但当事人并没有输在“钻字眼”上，反而法院也认为疑似尘肺病不等同于尘肺病无可非议，当事人的官司输在用人单位没如实告知以及保险合同已经满期等原因上。

　　“尘肺”病职工索赔遭拒

　　2007年6月26日至6月30日，巫山县疾病预防控制中心（简称疾控中心）对巫山县一家煤矿厂（简称煤厂）职工进行岗前、在岗职业健康体检后，其中体检出疑似尘肺职业病216人，陈某便是其中之一。同年8月13日，疾控中心制作《职业健康检查报告》送煤厂。

　　2008年12月15日，煤厂为陈某等600名职工向中国某财产保险股分有限公司某中心支公司（后简称保险公司）投保补充工伤团体意外伤害保险时，保险公司对煤厂进行了告知和询问，煤厂对投保团体中是否有曾患过或正患有职业病的被保险人等五项，均被否定。煤厂在《补充工伤（残疾）保险投保单》中投保人栏签章确认。

　　同时，煤厂与保险公司签订《补充工伤团体意外伤害保险单（A款）》，并缴纳保险费合计24万元。双方在保险合同中对相关事项进行了约定：被保险人总人数为600人；保险期间自2008年12月30日零时起至2009年12月29日二十四时止；对于被保险人投保前已有的残疾，在保险合同有效期内复发，或因此而导致新的残疾和残级程度加重的，保险人不承担保险责任。

　　2009年8月10日，陈某经重庆市疾病预防控制中心出具《职业病诊断证明书》，诊断为一期尘肺。陈某经当地劳动及其鉴定部门认定为工伤，伤残等级为七级。

　　次年4月8日，煤厂向保险公司递交了索赔申请及资料，保险公司于当年12月30日作出《人身保险拒赔通知书》。同年9月8日，陈某起诉到法院，请求法院判令保险公司给付保险金及利息。

　　法院一审后，驳回陈某的诉讼请求。

　　煤厂不诚信导致输官司

　　陈某不服一审判决，向重庆市第二中级人民法院提起上诉，请求法院判决保险公司支付七级伤残保险金近4.43万元及利息。

　　“我虽然被县疾控中心体检为疑似尘肺病，但并不等同于尘肺病。”陈某在上诉中认为，一审法院忽略了“疑似”二字，将疑似尘肺病等同于尘肺病，导致事实认定错误。

　　经市二中法院查明，煤厂2007年6月底组织全厂职工到县疾控中心进行岗前、在岗职业健康体检后，没有将陈某患有疑似尘肺病告知本人。2009年10月底，煤厂组织陈某等到市疾控中心检查后，也没有将检查结果告知本人。煤厂2008年12月15日为陈某向保险公司投保"补充工伤（残疾）保险"，被保险人也不知道。

　　市二中法院认为，"疑似尘肺"病不等同于"尘肺"病，这是无可非议的，但根据我国《职业病防治法》的相关规定，医疗卫生机构发现疑似职业病病人并告知用人单位后，用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断。因此，当陈某2007年6月底被县疾控中心检查出患有"疑似尘肺"病后，煤厂就应当按规定将其及时送到有资质的上级疾控中心确诊。

　　然而，煤厂在陈某继续从事该工作一年多后，向保险公司投保，且投保时不将陈某患有"疑似尘肺"病的情况告知保险公司，并在《投保单》告知事项栏载明的"投保团体中是否有曾患过或正患有职业病的被保险人"的"否"字前打钩，致使保险公司无法确定是否同意承保或者提高保险费率，其行为属于故意隐瞒，不履行如实告知义务。

　　同时，煤厂与保险公司约定的保险期间只有一年，保险公司在双方合同约定的保险期间届满后的2010年4月8日受理索赔申请后，在审查期间才知道煤厂在投保时有不履行如实告知义务、故意隐瞒患病的事实。保险公司不可能在保险期间已经届满几个月后还提出解除保险合同。

　　日前，市二中法院终审判决驳回上诉，维持原判。