医保改革更要关注低收入群体

         中国医疗卫生体制改革中，步伐最快的无疑是医疗保障制度改革，目前已形成三大体系，一是城镇职工基本医疗保险制度，二是城镇居民基本医疗保险制度（简称“城居保”），三是新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）。此外，公务员和部分事业单位人员依然沿袭公费医疗制度。一般认为，对低收入群体医疗消费进行补贴有助于改善低收入群体的福利，这也是政府补贴的初衷。然而，医疗保障制度运行的结果并不必然减轻低收入群体的医疗负担。

　 对供方缺乏约束医保致价格上涨 

医疗保险在人群间发挥风险分担功能，降低消费者自付的医疗费用。对于低收入人群，即使是极少的保险费也会构成其参加社会保险的制约，因而医疗保险费主要由政府补贴，其目的在于调节收入分配。然而理论和国际经验都表明，如果对医疗供给方缺乏适当的控制，医疗保险会导致医疗价格上涨，在此情况下，价格上涨会冲销政府补贴的收入分配效果，补贴实际上是补给了供给方而非消费者。

美国经济学家Feldstein在1970年最早指出，随着医疗保险程度的加深，医生所收的费用会增加。之后他的几篇文章研究了医疗保险的福利效应，医疗保险存在两个相反方向的福利效应，一个效应是保险通过降低医疗支出的不确定性改善福利，另一个效应是医疗保险使得医疗价格上升而降低福利。随后这一思路在理论上得到不断完善，1997 年另一位经济学家Chiu首次将医疗保险导致的价格上涨和对福利的影响模型化，其结论表明医疗保险的引入会降低消费者福利，但他假设了医疗服务供给完全无弹性，而这一假设并不被经验证据所支持。澳大利亚经济学家在2006年修正了Chiu的假设，假设了不完全竞争的医疗市场，采用古诺模型，当边际成本较低时得到和Chiu相同的结论。还有文献刻画了垄断市场的情形，具有垄断力量的私人医院首先决定价格和质量，而后消费者决定是否就诊，并推导出医疗保险的引入促使医疗价格上涨。

　新农合导致县医疗价格上涨

我们利用“中国健康和营养调查”村层面和县层面的数据，比较了新农合试点县和非试点县在政策实施前后医疗价格的变化，发现新农合会导致县医院医疗价格上涨，且报销比率越高，价格上涨幅度越大，报销比率每增加10个百分点，医疗价格会上涨9.5%，补贴和价格上涨差不多相互抵消。其原因在于，县级医疗机构具有盈利性和垄断性的双重特征，一方面县医院的投入主要来自经营收入，政府拨款仅占7%左右；另一方面县医院数量少，按照传统布局，每个县通常只有一所公立的县医院，此时引入医疗保险将会改变供给方行为。同时也发现，新农合对村诊所的价格并没有影响，这是因为村诊所和县医院所处的市场地位不同。

村诊所数量较多且地理分布较为密集，竞争性较强，其自身没有价格决定能力时，引入新农合后，如果市场提供服务的边际成本不变，则新农合并不会改变村诊所的价格。应该看到，这一竞争是在低水平上进行，村诊所设备简陋，人员素质不高，只能提供最简单、最基本的服务，并不能满足农民对医疗服务的需求。因此，在目前医疗服务供给体制改革相对滞后的背景下，对农民的补贴并不能改变有病不医或因病致贫的状况。要改变这一状况，还需配合以对医疗服务供给方的改革，减少其盈利动机，增强市场的竞争性。

　医疗保险 穷人获益有限 

即使医疗卫生体制改革能够保证公立医院的公益性方向，控制医疗价格上涨，为保障低收入群体的利益，医疗保障制度还面临另一个制度设计方面的问题，即医疗保险是补偿众多一般风险还是补偿小部分重大风险？

对这一问题，经济学文献主要从效率的角度考虑，一是依据风险程度，医疗保险主要用于补偿出险概率较小、但损失较大的服务，如住院服务；二是依据道德风险的程度，医疗保险中的道德风险主要指事后道德风险，即医疗保险导致的过度消费。所谓过度消费指医疗服务的边际收益小于边际成本时所发生的医疗服务数量，道德风险显然会带来社会福利的无谓损失。而道德风险的大小和医疗服务的需求价格弹性有关，需求价格弹性越小，则道德风险越小，因而医疗保险应该多补偿需求价格弹性较小的服务。住院服务和门诊服务相比，前者的价格弹性较小，所以医疗保险更应补偿住院费用。

从收入分配的角度看，上述思路就不再适用。对于低收入群体而言，即使是门诊费用，占其收入的比例也是可观的，如果医疗保险不报销门诊费用，则其医疗负担仍然比较重。另外，住院治疗除了医疗费用外，还包括保险不负担的其他费用，如家人陪护发生的费用和误工成本等，因而低收入群体选择住院治疗的概率也比较小。如此，住院服务对象更多集中在较高收入群体，医疗保险的使用者主要是较高收入群体，由此出现穷人补贴富人的情况，或者穷人从政府补贴中获益十分有限。

　门诊和住院都补偿更好 

我们采用“中国健康和营养调查” 中2000—2004年的农户数据，按收入分成五等分组，可以看到医疗负担呈现累退趋势，最低收入组四周医疗费用占家庭人均年收入比为48.7%，最高收入组这一比例为5.3%。我们采用灾难性医疗支出发生率这一指标衡量医疗保险对减轻医疗费用的作用。灾难性医疗支出指医疗负担超过一个临界值的情况，给定样本中发生灾难性医疗支出的人所占的比重即为灾难性医疗支出发生率，这一临界值一般占消费或收入的10％—25％。

比较门诊及住院费用均补偿和不补偿门诊只补偿住院费用这两类方案，将灾难性医疗支出的界定标准设定为10％。模拟表明，门诊和住院均报销55%与只报销住院费用的80%相比，两个方案的政府财政补贴成本类似，前者略小于后者，但前者却可以使得灾难性支出发生率多下降4个百分点，从没有医疗保险时的46.1%下降到28.6%，这是因为报销门诊费用能够进一步降低低收入群体灾难性医疗支出发生的概率。更多模拟表明，门诊和住院都补偿的模式优于住院补偿模式。

就中国的情况看，现阶段医疗保险的报销比率并不高，尤其是新农合，只有30%—40%，而且还有封顶线，此时道德风险并不是最主要的问题。医疗保障制度报销规则的设计应该更多考虑公平，满足低收入群体的医疗消费需求，减轻他们的医疗负担，而非照搬国外研究的结论，单纯从效率角度出发。（复旦大学经济学院  封进）