造假、迟报…3人遇难原因查明！

事故发生经过

事故报告情况

事故直接原因

事故间接原因及暴露出的问题

（一）承托方

（1）防治水专业技术人员缺失。清徐分公司违反《煤矿防治水细则》第三十九条规定，配备一名非地质类专业技术人员（数控专业）负责物探、设计、实施及数据分析，负责钻探设计等防治水等技术工作，物探作业无人监督，可靠性差。

（2）两个地质说明书滞后、失实。清徐分公司编制的《一采区地质说明书》滞后于《一采区划分优化设计说明书》及批复，《1207瓦斯治理巷掘进地质说明书》滞后于1207瓦斯治理巷（原4201瓦斯治理巷）设计与施工；两个地质说明书编制前未进行补充勘探，主要引用以往地质工作成果，采空区积水对工作面无影响的结论失实。

（3）物探失实，钻探造假。6月29日物探未发现1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在采空区积水隐患；6月30日，1207瓦斯治理巷最后一次超前钻探1#和2#孔造假，3#孔未达到设计长度，物探、钻探均未探明1207瓦斯治理巷掘进工作面周边存在的采空区积水隐患。

（4）未严格探放水超前距管控。地测部和掘进队组违反国家局《关于印发防范遏制煤矿水害事故若干措施的通知》第六条、《山西省煤矿老空水害防治工作规定》第三十三条、《山西省煤矿防治水“三专两探一撤”规定》第十九条的规定，未严格在允许掘进通知单明确的范围内进行掘进作业，按支护排距、数量估算巷道进尺存在严重误差，掘进队上报调度指挥中心的班后汇报表及掘进工作面现场“有掘必探”（探放水）管理牌板记录失实。

（5）安全管理制度执行不到位。专职安全员违反现场交接班制度，不在指定地点交接班，事故当班提前离岗，丧失安全监督作用；事故当班带班领导未到1207瓦斯治理巷巡查检查；相关职能部门对探放水作业监督不到位。

（6）技防措施不到位。在1207瓦斯治理巷迎头安装的视频监控未正对作业现场，视频画面模糊不清，对探放水作业全过程未起到监督作用。

（7）人员位置监测系统不正常。系统MA标志于2022年4月过期，1207瓦斯治理巷读卡器电源故障未及时处理，运行状况不稳定；1207瓦斯治理巷工作面读卡器未及时上传至人员定位系统软件，事故发生地点的两个读卡器在事发时段均无人员轨迹，对事故调查造成严重影响。

（8）清徐分公司未在规定时间内上报事故。

（9）事故抢险救援不力。事故应急准备不足，初期应急处置不力，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，抢险救援进展缓慢，委托方和承托方职责不清，协调不畅。

2.乐矿山西公司

乐矿山西公司对隐蔽致灾因素普查治理工作不重视，只安排不落实；技术管理混乱，未配备地质防治水专业技术人员，防治水工作职责及包保责任制未落地；对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故救援初期应急处置不力，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，协调不畅，直接导致抢险救援进展缓慢。

3.乐矿集团

乐矿集团贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”不实不细，对隐蔽致灾因素普查工作重视不够，对托管煤矿管理不严，对所属托管煤矿隐蔽致灾因素普查治理工作检点落实不到位，事故抢险救援主动性不强，与委托方沟通协调不畅。

（二）委托方

1.李家楼煤业

李家楼煤业整体托管前，未按照国家规定开展隐蔽致灾因素普查治理工作，未综合运用物探、钻探等工程手段查明井田内水文地质情况，井田内西北部区域采空区及积水情况失实。整体托管后，李家楼煤业落实委托方主体责任不到位，对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失管失察。未严格落实保证安全生产的主体责任，固定资产及大型设备投入不足，人员位置监测系统MA标志已于2022年4月过期，系统运行不稳定，未按要求安设采区上山机械运人装置。事故应急准备不足，救援初期应急处置不到位，执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，委托方和承托方职责不清，协调不畅，直接导致抢险救援进展缓慢。

2.东煤集团

落实国家局、省委省政府有关安全生产决策部署迟缓，安全投入长期不足；长期未配备总工程师，将总工程师职责拆解分摊至多名副总；对托管煤矿的技术管理职责权限不清，对水文地质类报告把关不严；违规批复李家楼煤业隐蔽致灾因素普查报告，违反国家规定违规批复李家楼煤业采区合并设计；对李家楼煤业（委托方）及清徐分公司防治水工作检查指导不到位，对清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常等问题失察。事故抢险救援期间执行指挥部决策不力，劳动组织混乱，委托方和承托方职责不清，协调不畅，直接导致事故抢险救援进展缓慢。

（三）中介机构

辰星公司、中地公司、中博公司三家中介机构在未采取工程探查手段情况下，出具失实水文地质相关报告，编制的《隐蔽致灾因素普查报告》《矿井水文地质类型报告》《煤矿防治水“三区”管理报告》等基础资料中均未提及井田内西北区域存在采空区及积水情况，对甲方提供的以往水文地质资料未提出质疑，也未要求甲方补充探查工作。

（四）地方政府及监管部门

清徐县应急管理局贯彻落实安全生产方针、政策及规定不力，吸取麦地掌煤矿“2·14”火灾涉险事故、小回沟煤业“8·6”瓦斯燃烧涉险事故教训不深刻，督促企业落实安全生产主体责任不到位，日常安全监管检查不严不细，未发现清徐分公司防治水专业技术人员缺失、两个地质说明书滞后失实、物探钻探造假、未严格探放水超前距管控、安全管理制度执行不到位、人员位置监测系统不正常、安全投入不足等问题。

清徐县委县政府贯彻落实“两办意见”“八条硬措施”以及省委省政府和市委市政府关于煤矿安全生产工作的决策部署有差距，落实县政府领导包保职责不力，督促企业落实安全生产主体责任不到位，推进区域性隐蔽致灾因素普查治理不力。

太原市应急管理局督促指导清徐县煤矿安全监管部门落实监管职责不力，对乐矿山西公司安全监督管理存在盲区，督促清徐县开展区域性隐蔽致灾因素普查治理工作不到位。

对事故有关责任人员、责任单位的处理建议