今年5月12日，辽宁锦州太和区 锦州鑫泰基精细化工有限公司 原料药生产车间发生爆炸着火事故 造成2人死亡、3人轻伤 直接经济损失664.55万元 该起事故调查报告近日公布
经调查认定，该起事故是因事故单位对已建成装置违规改建，在擅自改变原设计的生产工艺、原料、设备管线及生产用途，又没有对相关反应的安全风险评估和对生产装置安全性能综合分析的情况下，利用该装置进行新产品的研发试验而导致的生产安全责任事故。 事故发生经过 两年前，石家庄新发化工有限公司从西班牙引进卡巴多司原料药的生产技术，并在自己公司进行了5L至100L的小试，未开展中试和工业化试验。 2023年5月，在石家庄新发化工有限公司（甲方）与锦州九泰药业有限责任公司的全资子公司鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技术转让有关事宜达成口头协议后，鑫泰基公司在本公司开展小试，并试验成功。而后，双方于2023年8月3日正式签订协议，约定甲方将生产工艺转让给乙方，并委托乙方生产该产品；乙方在收到全套技术资料后，组织相关专业技术人员讨论并消化吸收，乙方自行安排设备、采购原材料、组织生产人员生产。 2023年8月至11月，乙方在公司实验室进行卡巴多司生产中试。 2024年3月，乙方为进一步放大试验，对A3车间对乙酰氨基酚生产装置进行改建。改建后，便开始进行卡巴多司生产中试扩大试验。 4月9日至4月18日，乙方先后在改建的生产装置上进行了两批次的肟基丙酮生产中试扩大试验。 自5月9日开始，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验。 5月11日9时许，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验的白班作业班组，按照工艺流程开始对第三批肟基丙酮溶液进行常压蒸馏二氯甲烷，直至与夜班交班前转为减压蒸馏。 16时许，辛某等4人夜班班组与白班交接班后，继续减压蒸馏二氯甲烷。其中，杨某某和张某某负责在楼上作业（监控视频中张某某一直未出现），班长辛某在楼下作业，于某某在楼下泵房作业，之间依靠对讲机进行通信联络。 5月12日0时许，作业工序进入“从6#釜向8#釜减压导料”阶段。 0时1分许，楼上的导料准备工作正常后，班长辛某回到楼下工作，杨某某开始在楼上巡视观察导料情况，期间有多次操作生产装置动作。 0时24分37秒，楼下6#釜附近，辛某身后位置出现白色气体。 0时24分48秒，楼上6#釜远端有少量白色气体冒出。 0时24分55秒至59秒，楼上6#釜人孔盖垫等处有白色气体冒出。 0时25分2秒，楼上6#釜位置有大量白色气体冒出，工人杨某某向东侧方向跑动，随即跑出监控区域。
0时25分10秒，楼上6#釜及周边管线有大量带压白色气体喷出，此时班长辛某从楼下上到楼上楼梯口位置。 0时25分11秒，楼上6#釜开始向四周大量喷射白色气体，而后发生爆炸，釜顶被冲开，车间起火。
2时33分许，现场明火被扑灭。 5时41分许，8#釜发生爆炸，未起火。
事故直接原因 事故发生装置无自动化控制，6#蒸馏釜和8#结晶釜的工作温度、压力、物料反应情况等重要参数采用现场人工观测和手动调节。6#蒸馏釜在蒸馏二氯甲烷溶剂过程中，随着蒸馏温度的升高和蒸馏时间的增长，6#蒸馏釜内二氯甲烷逐渐减少。当6#蒸馏釜内二氯甲烷蒸干、釜内温度升高超过TD2450℃时，釜内物料逐渐分解，放出大量热量和气体，引发了6#蒸馏釜爆炸。爆炸发生后，爆炸碎片撞击或摩擦产生的火花引燃了作业区域内丙酮和二氯甲烷等可燃物料，发生火灾。 6#蒸馏釜爆炸后，破坏了冷却水循环系统，致使8#结晶釜盘管内冷却水中断，并受火灾烘烤影响，8#釜内温度逐渐升高，当温度达到肟基丙酮分解温度TD2464℃时，釜内肟基丙酮发生放热分解，伴随着放热过程，肟基丙酮分解也随之加剧，放出大量热量和气体，进而在6#釜发生爆炸着火5小时后，8#结晶釜发生爆炸。
事故间接原因 1.法律意识淡薄，随意进行工艺改造。鑫泰基公司A3车间生产线原设计用途为生产对乙酰氨基酚原料药，后因生产卡巴多司原料药的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故对该生产线的工艺进行改造。改造前，只是由公司总经理、副经理、车间主任、设备部长及改造工人通过讨论确定改造方案，便组织实施，未对其安全生产条件和设施进行安全可靠性论证，也未经原设计单位进行设计变更，投入使用前也未对安全设施组织竣工验收，致使该生产线改建后不具备安全生产条件。 2.自动化程度不高，本质安全水平低。鑫泰基公司涉事生产线未设置DCS 控制系统和安全仪表系统，仅有现场就地指示的相关仪表，生产装置的反应器温度、压力等主要工艺参数不能实现自动控制，全部靠人工手动操作、肉眼观察和凭经验操作，导致操控精准度不高，安全风险概率增加，为事故发生埋下了隐患。 3.安全标准不掌握，使用不合规材质设备。该公司风险辨识不全面，对二氯甲烷和丙酮等物料的危险性及安全技术特性了解掌握不够，未采取相应的安全控制措施，尤其是违反防火规定，在火灾危险性为甲类的原料药车间，采用PP材质的储存罐和管线用于回收、储存、输送可燃性液体，致使爆炸发生后，这些装置内具有可燃性的二氯甲烷和丙酮被点燃，导致火势加剧。 事故暴露的主要问题 （一）鑫泰基公司的问题 1.预案不符演练不实，紧急避险能力不足。该公司未针对生产装置改建后所面临的安全风险及时修订应急预案，且原火灾爆炸专项应急预案中，关于工艺系统火灾爆炸的处置内容缺乏针对性和操作性，未对发生火灾爆炸后的逃生路线及自救互救的方法等内容进行具体明确。尤其是对生产安全事故应急处置技能和避险方法培训演练不到位，从业人员对预案内容未能熟练掌握，致使事故发生后，作业人员对紧急避险方法和逃生技能不熟悉，未能在有效时间内自救逃生，导致伤亡后果扩大。 2.安全风险了解不够，盲目处置异常工况。该公司对员工的安全教育培训和岗位安全危险因素告知不到位，致使现场工人对生产过程中出现异常工况的安全风险不了解，处置程序不熟悉，当生产装置出现超压异常工况时，未按公司《肟基丙酮岗位异常情况及偏差控制规程》有效处置或及时退守。夜班值班经理职责履行不到位，所持对讲机与现场工人的对讲机不同频，且未实时观察值班室内的生产车间现场监控，也未到生产车间进行现场安全检查，致使其对车间现场出现的异常工况毫不知情，未能及时有效指导异常工况处置，也未能及时指挥现场工人疏散，贻误异常工况处置和避险逃生的最佳时机。 3.安全管理混乱，关联企业混同用工。该公司从法定代表人到一线员工约有68%的人员与九泰药业公司混同用工，且部分员工在两公司间身兼要职，或是从事重要岗位工作，两头兼顾，相互牵扯精力，空岗现象经常发生，进而全员岗位安全生产责任难以得到有效落实，公司的安全管理复杂性增加。 4.重生产轻安全，主体责任未落实。该公司对有关安全生产的法律法规、政策规定、文件精神、工作要求、事故通报等学习领会不深不透，贯彻执行不细不实，自查自纠意愿不强烈，对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度不够，标准化、信息化建设滞后，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未能有效运行，安全生产管理工作存在明显短板。 （二）太和区发改局的问题 该局未严格履行立项备案工作职责，在对鑫泰基公司原料药生产线建设项目立项备案时，未严格贯彻执行国家、省相关政策的规定，对应进而未进园区的建设项目违规进行立项备案，且未将备案情况向安全生产监管部门进行通报，导致该建设项目源头把关不严，行业安全监管部门事中监管缺失。 （三）市自然资源局太和分局的问题 该局未严格履行建设用地规划许可审查和建设工程规划许可审核工作职责，未严格贯彻执行国家、省相关政策的规定和本局制定的许可要求及《规划设计审核意见》（锦自太建审〔2019〕03号）等，对应进而未进园区的建设项目违规办理许可，且未将许可情况向安全生产监管部门通报，导致该建设项目源头把关不严，行业安全监管部门事中监管缺失。 （四）太和区应急管理局的问题 该局作为化工行业领域的安全监管部门，自2021年4月30日收到鑫泰基公司的《生产安全事故应急预案》备案后，本应在“后知后觉”的情况下加强对企业的安全监管，但随着该局领导和具体监管人员的工作调整，对鑫泰基公司的安全监管再次出现空挡。尤其是在2023年全市开展的“重大事故隐患专项排查整治行动”中，针对“厂中厂”专项整治工作不实不细，流于形式，走过场，致使数次到锦州九泰药业厂区进行安全检查时，却未发现鑫泰基公司的存在，从而未履行安全监管职责，导致对事故企业失管漏管，安全监管存在盲区和死角。 此外，该局对化工行业领域监管力量配备不足，仅由1人具体负责全区27家化工企业的安全监管工作，且专业水平不够，无法满足监管工作需要。 （五）太和区发改局的问题 安全发展理念树得不牢，未能在地方经济高质量发展中统筹做好高水平安全，未能有效督促企业严格落实安全生产主体责任；属地责任落得不实，督促各部门履行“三管三必须”法定职责不严，且各部门未形成合力，安全生产防线层层失守，致使源头管控不到位、事中事后监管缺失；贯彻落实安全生产法律法规规章和上级文件要求不严不实，对化工行业领域安全生产工作部署指导不力，风险隐患排查整治工作督导检查不到位。 对责任单位和有关责任人员的处理建议 （一）建议移送司法机关追究刑事责任人员 刘某，鑫泰基公司法定代表人、总经理，因违规组织工艺改造，又未能确保生产装置符合安全生产条件，对员工安全教育培训和岗位安全危险因素告知不到位，且未认真组织制定应急预案和开展应急演练，未能全面督促、检查本公司安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法处理。如司法机关未予追究刑事责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。 （二）对有关公职人员的处理建议 对在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题线索材料，已移交市纪委监委给予处理。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.刘某某，鑫泰基公司副总经理，分管安全生产工作，因参与违规工艺改造，又未能确保生产装置符合安全生产条件，未认真组织拟定应急预案和开展应急演练，未认真组织生产安全事故隐患排查，且未认真履行值班经理职责，未到生产车间进行现场安全检查，未能发现并及时有效处置异常工况，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 2.于某，鑫泰基精细化工质量负责人兼车间主任，因参与违规工艺改造，又未能确保生产装置符合安全生产条件，且未认真组织拟定应急预案和开展应急演练，未认真组织安全教育培训，未认真组织该车间开展生产安全事故隐患排查，违反《安全生产法》第五条、第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 3.雷某，鑫泰基精细化工设备总监兼设备工程部部长，因参与违规工艺改造，未能确保生产装置符合安全生产条件，违反了《安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。 （四）对事故有关责任单位的处理建议 1.鑫泰基公司，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，给予三十万元以上一百万元以下的罚款。 2.太和区政府，鉴于该起事故造成的严重后果和不良影响，建议太和区政府向锦州市政府作出书面检查，并根据《锦州市安全生产约谈办法》第五条的规定，由市安委会对太和区政府主要领导进行约谈。 （五）其他处理建议 调查中发现的其他违法违规问题，鉴于与事故发生没有直接关系，已另案处理。 化工生产过程复杂 涉及的危险化学品易燃易爆、有毒有害 一旦发生事故破坏力强 社会影响大 防范危化和化工安全事故 这些重大隐患情形一定要严防 ↓↓↓ 化工和危险化学品生产经营单位重大生产安全事故隐患判定标准（试行） 依据有关法律法规、部门规章和国家标准，以下情形应当判定为重大事故隐患： 一、危险化学品生产、经营单位主要负责人和安全生产管理人员未依法经考核合格。 二、特种作业人员未持证上岗。 三、涉及“两重点一重大”的生产装置、储存设施外部安全防护距离不符合国家标准要求。 四、涉及重点监管危险化工工艺的装置未实现自动化控制，系统未实现紧急停车功能，装备的自动化控制系统、紧急停车系统未投入使用。 五、构成一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未实现紧急切断功能；涉及毒性气体、液化气体、剧毒液体的一级、二级重大危险源的危险化学品罐区未配备独立的安全仪表系统。 六、全压力式液化烃储罐未按国家标准设置注水措施。 七、液化烃、液氨、液氯等易燃易爆、有毒有害液化气体的充装未使用万向管道充装系统。 八、光气、氯气等剧毒气体及硫化氢气体管道穿越除厂区(包括化工园区、工业园区）外的公共区域。 九、地区架空电力线路穿越生产区且不符合国家标准要求。 十、在役化工装置未经正规设计且未进行安全设计诊断。 十一、使用淘汰落后安全技术工艺、设备目录列出的工艺、设备。 十二、涉及可燃和有毒有害气体泄漏的场所未按国家标准设置检测报警装置，爆炸危险场所未按国家标准安装使用防爆电气设备。 十三、控制室或机柜间面向具有火灾、爆炸危险性装置一侧不满足国家标准关于防火防爆的要求。 十四、化工生产装置未按国家标准要求设置双重电源供电，自动化控制系统未设置不间断电源。 十五、安全阀、爆破片等安全附件未正常投用。 十六、未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制或者未制定实施生产安全事故隐患排查治理制度。 十七、未制定操作规程和工艺控制指标。 十八、未按照国家标准制定动火、进入受限空间等特殊作业管理制度，或者制度未有效执行。 十九、新开发的危险化学品生产工艺未经小试、中试、工业化试验直接进行工业化生产；国内首次使用的化工工艺未经过省级人民政府有关部门组织的安全可靠性论证；新建装置未制定试生产方案投料开车；精细化工企业未按规范性文件要求开展反应安全风险评估。 二十、未按国家标准分区分类储存危险化学品，超量、超品种储存危险化学品，相互禁配物质混放混存。
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