78分钟紧急处置！撤离时发生闪爆2死4伤！

事故经过

转化工段二层HV2011调节阀旁GT2027固定式气体探头报警，操作人员携带便携式检测仪现场检测发现一氧化碳含量显示200ppm。经车间当班班长等3人查看后，认为是脱盐水加热器转化气进口法兰处泄漏。

值班安全员、转化车间主任到达现场，再次检测发现一氧化碳显示200ppm，现场初步判断是脱盐水加热器E2004转化气进口法兰处泄漏。

按相关手续进行审批后，在安全措施保护下组织相关人员进行蒸汽、氮气吹扫稀释、紧固法兰并监护。

经现场人员汇编转化气进口法兰螺栓完好没有松动，安排人员再检查一下法兰垫片是否损坏。

机修人员上脚手架查看法兰垫片情况，并安排人员现场监护。

部分人员撤离至楼梯口处时发生闪燃。

事故直接原因

脱盐水加热器焊缝存在焊接缺陷

部分事故间接原因

宁夏东毅环保科技有限公司异常工况处置不当

① 漏点判断不准确。在78分钟处置时间内，主要依靠肉眼观测，缺乏科学专业有效的漏点判断手段，始终没有准确判断出泄漏点，没有采取果断有效的安全退守、降低负荷等措施。

② 人员最小化原则执行不到位。没有严格按照人员最小化原则控制现场作业人员，事故发生时，转化二层平台上有9人之多，导致伤亡人数扩大。

事故追责

脱盐水加热器生产厂家济南市张夏水暖器材厂法定代表人因已去世，建议免于追究相关责任。

宁夏东毅环保科技有限公司常务副总经理（处理安全生产经营一切业务）依据《中华人民共和国特种设备安全法》，处以上一年年收入30%的罚款。