事故案例 | 云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查报告公布：维保人员弄 ...

　　一、事故基本情况

　　2023年10月18日11时50分许，云南省红河州弥勒市佛城商都一期发生一起较大电梯坠落事故，造成4人死亡、16人受伤，直接经济损失784.259万元。

　　事故发生后，云南省委、省政府高度重视，省委、省政府主要领导多次作出批示，要求必须查明原因，严厉追究责任人，并举一反三，杜绝此类问题再发生。要尽全力救治伤员，做好善后工作。应急管理部、市场监管总局等部门迅速安排相关司局领导和专家赶赴现场指导事故处置工作。

　　2023年10月20日，依据有关法律法规规定，经云南省人民政府批准，成立由云南省市场监管局牵头，省公安厅、省商务厅、省应急厅、省住房城乡建设厅、省检察院、省总工会等部门人员组成的云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故调查组，同时邀请3名国内电梯行业专家参与事故技术调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验和专家论证等工作，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方政府、有关部门和单位存在的问题和责任，提出了事故防范和整改措施建议。

　　事故调查组调查认定，云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故是一起由于事故电梯维护保养单位未按规定进行实质性维保、使用单位主体责任不落实、检验机构未按规定进行检验而导致的较大特种设备责任事故。

　　二、事故发生单位、相关单位及设备概况

　　(一)事故发生单位及相关单位概况

　　1.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，2014年7月23日成立，统一社会信用代码：915325263095791376，法定代表人：张艳梅，住所：弥勒市弥阳镇拖白路以东鸿丰市场3-3401A、3401B号，经营范围：“租赁服务、物业管理、餐饮管理、农副产品销售、集贸市场管理服务、新鲜蔬菜批发等”。登记在该公司名下共有 30 台电梯，其中：10 台直梯、20 台自动扶梯。

　　2.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，统一社会信用代码：913101126315999458，法定代表人：李绥，住所：上海市闵行区浦星公路1601号，经营范围：“许可项目：特种设备安装改造修理等”。持 有 《 特 种 设 备 生 产许可证》，许可证编号：TS3331C00-2025，许可项目：“曳引驱动乘客电梯(含消防员电梯)、自动扶梯与自动人行道、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯(含防爆电梯中的载货电梯)”等。

　　3.浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯最后一次定期检验的检验机构，统一社会信用代码：9133020131684463XM(1/1)，法定代表人：金海波，住所：浙江省宁波市高新区光华路299弄37号15幢8楼8-2，经营范围：“特种设备及其部、附件的检验检测和安全评估”等。持有《特种设备检验检测机构核准证(综合检验机构，甲类)》，编号：TS7510124-2025，核准项目：“TD1[各类电梯(不含防爆型)]”等。

　　(二)事故设备概况

　　事故电梯出厂技术资料齐全，设备主要信息如下：电梯由上海爱登堡电梯股份有限公司制造，出厂日期：2015年1月23日。设备类别：曳引与强制驱动电梯，设备品种：曳引驱动载货电梯，型号：EDL-308Q/VF-3000/0.5，额定载重量：3000kg，出厂编号：ED140560-13，设备代码：312001510067X20150163。使用单位：弥勒吉盛商业管理有限公司，2015年8月11日，取得《特种设备使用登记证》，使用登记证编号：弥(2015)0088。

　　三、事故发生经过、事故应急处置情况

　　(一)事故发生经过

　　经过查看事发过程监控视频还原了事故发生经过：2023年10月18日11:49:52电梯停靠四层，轿厢内有1名电梯司机;11:49:58，19名乘客陆续进入事故电梯，电梯司机按下一楼呼梯按钮，轿厢门关闭。11:50:31，电梯向下运行，11:50:43、11:50:44发生连续两次抖动后，11:50:48轿厢下坠至底坑。

　　(二)事故应急处置情况

　　1.事故单位信息接报情况

　　11时50分许，吉盛商业管理有限公司保安部部长卢生祥在市场视频监控室听到异响，立即从监控室前往现场查看情况，并于11时52分拨打120急救电话。

　　11时50分许，吉盛商业管理有限公司运营部员工下班路过听到电梯异响，随即电话报告运营部经理李云伟，李云伟接报后于11时51分赶到事故现场，11时53分拨打110报警电话，同时报告公司领导，组织人员配合相关部门开展应急处置。

　　2.政府部门应急处置情况

　　11时53分，弥勒市公安局110接警中心接警、弥勒第一医院接到州急救中心120指挥调度平台指令，当即调派巡特警大队、派出所、交警大队民警和医护人员赶赴现场开展道路保障、秩序管控及现场处置等工作

　　11时55分，弥勒市消防救援大队值班人员接市公安局通报，出动5车20人于12时4分到达现场，分4个救援小组开展现场救援，救援过程中全程保持被救者被救前姿态，重点保护头部、脊柱、腰部和臀部。12时30分，所有被困人员被成功救出。

　　11时58分，120急救车到达事故现场分批接送伤员至弥勒第一医院创伤中心，期间共出动120 急救车10车次，组织100余名医务人员分组对伤员进行救治。

　　12时00分，弥勒市公安局110接警中心电话通报市应急管理局;12时28分，弥勒市成立由市委、市政府主要领导任组长的事故处置工作领导小组，相继启动Ⅳ级、Ⅲ级应急响应。红河州政府接报事故信息后，组建州级事故处置工作指挥部，组织开展事故处置工作。

　　3.医疗救治和善后情况

　　省、州、市成立医疗救治组，组织省、州两级医疗救治专家34人集中会诊，按照“一人一方案”全力做好伤员救治和医疗保障工作。弥勒吉盛商业管理有限公司积极主动做好相关善后工作。死亡人员善后事宜均已全部处理完毕，伤者得到有效救治，社会平稳有序。

　　经事故调查组调查评估认定，此次事故应急救援及时、有效，善后处理依法、稳妥。

　　四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

　　事发时，事故电梯共有乘客20人，此次事故造成4人死亡，16人受伤。事故电梯完全损坏。经评估，事故直接经济损失784.259万元。

　　五、事故原因

　　(一)事故的直接原因

　　事故电梯从上端站向下行驶过程中，对重反绳轮滚动轴承因疲劳剥落失效，出现卡死或卡紧现象，对重反绳轮把力矩传递到其轴上，使轴两侧止挡板各有一个螺栓剪切断裂，导致止挡板轴向定位失效;6根悬挂钢丝绳从对重反绳轮轴端(轿厢侧)与对重上横梁之间脱出并与对重分离，对重坠落底坑，轿厢失去对重牵引后坠落底坑。

　　轿厢距离一楼地坎约10m的高度附近以自由落体的方式加速坠落过程中，限速器下行机械动作失效，未能提拉安全钳，导致安全钳未动作，未能在轿厢下坠时制停轿厢，轿厢坠落底坑。

　　(二)事故的间接原因

　　1.事故电梯维护保养单位没有严格按照安全技术规范要求对事故电梯进行实质性维保。事故电梯维护保养单位管理体系不健全，事故电梯维保质量管理缺失;对电梯维保管理人员、维保人员安全教育和技能培训不到位。维保人员在对事故电梯进行年度维保时弄虚作假，没有到现场开展工作，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患;在对事故电梯进行半月、季度、半年、年度维保时，没有对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，事故隐患得不到及时消除，导致事故发生。

　　2.事故电梯使用单位安全主体责任缺失，安全管理制度不完善，电梯安全责任制不健全，电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训，未履行对维保过程和结果进行监督确认的职责，放任维保人员弄虚作假行为，开展定期自行检查不到位，导致事故隐患未及时发现和消除。

　　3.电梯检验机构未严格按照有关安全技术规范及其质量管理体系文件要求对事故电梯开展定期检验。电梯检验机构对云南项目部电梯检验质量管控不到位，检验人员在实施事故电梯定期检验时，对电梯维保和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量判定失实，对部分检验项目未开展实质性检验，存在“使用资料”“限速器”“轿厢上行超速保护装置试验”检验项目结论失实等问题，出具的检验报告结论严重失实，未能发现和消除事故隐患。

　　(三)其他可能因素排除

　　经公安机关侦查和事故调查组调查，排除该事故系人为故意造成，也并非自然事故、技术事故。

　　六、有关单位存在的主要问题

　　(一)上海爱登堡电梯安装工程有限公司

　　上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，主要问题：

　　1.对维保人员管理缺失。维保人员在对事故电梯进行年度维保时，没有到现场开展工作，仅在维保记录本上填写编造的维保情况，没有发现对重反绳轮轴承疲劳磨损的事故隐患;在对事故电梯半月、季度、半年、年度维保工作时，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，且未发现限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。

　　2.安全教育和技能培训不到位，维保人员质量安全意识淡漠，维保工作弄虚作假。维保人员在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护装置的触发装置安装复位;维保人员在未对事故电梯进行实质性维保的情况下，在电梯维保记录本上填写编造的维保情况，并代签本单位及使用单位人员名字;对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度、门刀与地坎间隙、门轮与地坎间隙等数据都没有进行实测，而是填写编造的数据。2023年以来，仅组织过一次线上(线下)安全教育培训，维保人员线上参训时间较短，有的维保人员参训时长甚至不足1分钟。

　　3.公司质量体系不健全。没有制定维保部、维保队、维保队长、维保人员、维保记录审查的管理制度，缺少对维保部、维保队长、维保人员进行有效监督管理的机制。《质量保证手册》及相关岗位职责引用失效的规章和安全技术规范。

　　4.制度执行不严格。未按照公司《质量保证手册》规定，对维保现场作业过程进行控制。对维保队长未严格履行岗位职责、未按公司规定参与事故电梯维保工作失察失管。

　　5.对电梯维保质量监督不到位。明知事故电梯维保工作存在问题，不予纠正，放任不管。自2020年6月11日至事故发生当天，未组织对事故电梯维保质量进行监督和考核。未跟踪督促整改事故电梯维保质量评价为“差”的问题。

　　(二)弥勒吉盛商业管理有限公司

　　弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，主要问题：

　　1.安全主体责任缺失。未对上海爱登堡电梯安装工程有限公司维保过程和结果进行有效的监督确认，未制止维保人员弄虚作假行为。未编制电梯自行检测和电梯定期检验计划，督促落实电梯自行检查、定期检验和后续整改等工作不到位。对工作人员在编造的维保记录签字确认及安全部编造电梯巡检工作记录失察失管。

　　2.管理制度不完善，电梯安全责任制不健全 。没有建立日管控、周排查、月调度等工作制度和机制，电梯日常巡检制度没有规定具体检查项目和内容。未明确各级各类人员安全责任清单，安全部人员职责不清;未制定各班组(岗位)、员工、商户安全生产责任制。未配备电梯安全总监和电梯安全员并明确岗位职责，未逐台落实电梯安全责任人。

　　3.电梯安全管理人员缺乏必要的安全教育和技能培训。未开展电梯安全管理人员培训，以安全部负责人口头交代代替电梯安全教育培训。

　　(三)浙江城际特种设备检测有限公司

　　浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，主要问题：

　　1.对检验检测工作质量管控不到位。检验人员在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯进行定期检验过程中，1人1组分别完成电梯检验工作，检验人员仅在2023年5月19日开展定期检验工作，而故意将检验时间填写为5月18日、5月19日。未按公司《检验检测工作质量控制程序》规定，对云南项目部电梯检验工作质量进行现场考核。

　　2.质量管理体系文件未得到有效贯彻执行，事故电梯检验报告结论严重失实。事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验”，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格”，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。

　　七、责任认定及处理建议

　　根据《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规规定，结合事故调查情况，建议对事故有关责任人员及单位作出如下处理：

　　(一)建议移送司法机关处理的责任人员

　　1.赵永青，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心维保部维保经理。对云南区域维保工作未执行安全技术规范和公司管理制度失察失管，未纠正和制止维保人员对事故电梯没有进行实质性维保的问题。对维保队队长王前军疏于管理，对王前军未参与事故电梯的维保工作失察失管。没有督促王前军对成彪维保工作质量进行考核。对维保人员反馈的维保记录本审查不严，未发现成彪在维保记录本上代签王前军名字的问题。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　2.王前军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司23维保队队长，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。不履行岗位职责，未按规定参与对事故电梯的维保工作，造成成彪未开展实质性维保工作和在维保记录本上填写编造的维保工作情况的问题，并放任成彪代其在维保记录本上签字，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损、限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患。对事故电梯的自检报告审核把关不严，事故电梯自检报告上签字为“成彪、杨鹏”，在明知杨鹏并未参与自检的情况下，仍然审核通过该自检报告。未按规定对成彪的维保质量进行监督检查，甚至发现成彪工作不到位、不认真的问题，也没有督促其整改。在事故电梯维保工作中弄虚作假，在事故电梯限速器校验报告上代签“成彪、谭明粤”的名字。建议依法吊销其从业资格;涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　3.成 彪，上海爱登堡电梯贵州有限公司职工，被委派到上海爱登堡电梯安装工程有限公司工作，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，维保工作中，未开展实质性维保工作，未对限速器进行润滑、清洁，造成限速器明显锈蚀和有大量灰尘，未发现对重反绳轮轴承疲劳磨损、限速器下行棘爪拉簧变形、上行超速保护装置的触发装置未安装等事故隐患，仅在维保记录本上填写编造的维保情况。在事故电梯维保工作中弄虚作假，在电梯维保记录本上代签他人名字，掩盖一人维保的事实。在对事故电梯进行自检时，电梯门锁啮合深度数据、门刀与地坎之间的间隙数据、门轮与地坎之间的间隙数据、超载数据等没有进行实测，而直接填写编造的数据。在事故电梯限速器校验后，未将拆卸下来的上行超速保护装置的触发装置安装复位。建议依法吊销其从业资格;涉嫌犯罪，建议移送司法 机关依法处理。

　　4.张艳梅，弥勒吉盛商业管理有限公司法定代表人、总经理，是企业安全生产第一责任人。未认真落实电梯使用单位主要负责人职责。对电梯维保过程和结果进行监督确认不严格、维保人员在电梯维保记录上代签他人名字以及未组织编制落实电梯自行检查和电梯定期检验计划等问题失察失管。未配备电梯安全总监和电梯安全员等电梯安全管理人员，并督促对其进行必要的安全教育和技能培训，未督促公司安全部安全管理负责人取得相应的特种设备安全管理人员资格证书。未按公司规定组织落实安全生产监督检查和安全风险评估、风险管控、事故隐患排查整治工作，制定电梯安全生产责任制、明确电梯安全责任清单，逐台落实电梯安全责任人;未督促建立日管控、周排查、月调度等工作制度和机制。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　5.胡耀清，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部经理，安全部安全生产负责人。未认真履行安全管理机构负责人职责，未按规定取得特种设备安全管理人员资格证书，落实安全生产责任制不到位。未组织对上海爱登堡电梯安装工程有限公司的维保工作进行监督确认，未纠正和制止维保人员弄虚作假行为以及安全部工作人员在编造的维保记录上签字的行为，导致事故隐患未及时发现和消除。没有组织编制电梯自行检测和电梯检验计划，督促落实电梯自行检测、定期检验和后续整改等工作不到位。组织编造教育培训记录，以口头交代代替电梯安全教育培训，电梯安全管理人员缺乏必要的知识和技能。未按规定和要求建立健全日管控、周排查、月调度等工作制度和机制，组织编造电梯运行日常巡检表、周排查治理报告、月调度会议纪要等电梯安全工作记录。未督促制定各班组(岗位)、员工、商户安全生产责任制，未逐台落实电梯安全责任人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　6.肖 旋，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部主管，持有《特种设备安全管理和作业人员证》。未对上海爱登堡电梯安装工程有限公司维保工作的过程和结果进行监督确认，默认成彪代签其名字，明知维保人员未开展实质性维保工作，也未纠正制止维保人员弄虚作假行为，导致事故隐患未及时发现和消除。未落实公司“电梯日常巡检制度每日巡检2次”的规定，每周仅开展1次巡检，且巡检记录无电梯项目和内容，在编造的电梯运行日常巡检表上签字。未按公司安全生产责任制规定制定各班组(岗位)、员工、商户安全生产责任制和责任清单。建议依法吊销其从业资格;涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　7.程耀星，浙江城际特种设备检测有限公司云南项目部负责人，电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。出具的事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验”，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格”，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。2023年5月19日在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯定期检验过程中未严格执行安全技术规范，安排检验人员1人1组分别完成部分电梯检验，两名检验人员共完成30部电梯检验工作，并故意将检验时间填写为5月18日、5月19日;不合格电梯复检时，仅安排宋宏立1人到现场进行检验。在事故调查中提供虚假证言。建议依法吊销其从业资格;涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　8.宋宏立，浙江城际特种设备检测有限公司电梯检验人员，持有《特种设备检验检测人员证书》。出具的事故电梯定期检验报告中，检验项目“8.2轿厢上行超速保护装置试验” ，存在上行超速保护装置的触发装置未安装问题，但检验项目结论判定为“合格”，检验项目“1.4使用资料”“2.9限速器”结论失实。2023年5月19日在对弥勒吉盛商业管理有限公司使用的电梯定期检验过程中未严格执行安全技术规范，1人1组分别完成部分电梯检验，两名检验人员共完成30部电梯检验工作，并故意将检验时间填写为5月18日、5月19日;不合格电梯复检时，仅1人到现场进行检验，而故意将检验报告的检验人员填写为程耀星、宋宏立两人。在事故调查中提供虚假证言。建议依法吊销其从业资格;涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。

　　(二)相关人员责任认定和处理建议。

　　1.李 绥，上海爱登堡电梯安装工程有限公司法定代表人。未严格履行主要负责人安全责任，贯彻落实特种设备安全法律法规不严格，督促健全质量保证体系不到位，对维保工作质量缺乏有效的监督管理。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

　　2.叶笑波，上海爱登堡电梯安装工程有限公司总经理。履行质量安全第一责任人责任不到位，对公司质量管理体系不健全和未能有效实施，致使维保质量管理失控负有领导责任。督促公司营销工程三中心履行维保作业过程控制检查以及严格执行维保工艺、做好维保记录的职责不到位。督促维保部、维保队长开展安全教育和技能培训不到位。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

　　3.毛文洁，上海爱登堡电梯安装工程有限公司营销工程三中心总监，兼任营销工程三中心维保部部长，是公司特种设备生产质量控制系统的现场施工质量控制责任人。维保现场作业过程控制不严格，对维保质量缺乏有效的管控。未督促整改维保质量考核评价为“差”的问题。组织和督促维保部、维保队长开展安全教育和技能培训不到位，对事故电梯维保质量失管失控负有责任，建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。

　　4.黄子军，上海爱登堡电梯安装工程有限公司工程技术质量部部长。自2020年6月11日至事故发生时，没有按照公司规定对事故单位的电梯维保质量进行抽查。未发现维保人员在对事故电梯维保时，违反《电梯维护保养规则》和《上海爱登堡电梯集团股份有限公司电梯保养作业安全规程》规定。没有督促整改事故单位使用的电梯维保质量考核评价为“差”的问题，对电梯维保质量失控负有责任，建议上海爱登堡电梯安装工程有限公司按规定进行处理，将处理情况报云南省市场监督管理局。

　　5.陈志蛟，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部副经理。执行公司电梯日常巡检制度不到位，建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

　　6.王 冲，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。执行公司电梯日常巡检制度不到位，参与在编造的电梯巡检表上签字，建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

　　7.朱 冉，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。执行公司电梯日常巡检制度不到位，参与在编造的电梯巡检表上签字，建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

　　8.邱富彬，弥勒吉盛商业管理有限公司安全部工作人员。执行公司电梯日常巡检制度不到位，参与在编造的电梯巡检表上签字，建议由弥勒吉盛商业管理有限公司按照公司制度规定进行处理，处理情况报云南省市场监督管理局。

　　9.夏 平，浙江城际特种设备检测有限公司总经理，全权负责公司所有事务。未严格履行总经理职责，贯彻执行特种设备安全法律法规、安全技术规范不到位，未能确保质量管理体系有效运行，对云南项目部未按照安全技术规范对事故电梯进行定期检验和事故电梯检验报告结论严重失实问题负领导责任。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

　　10.刘 涛，浙江城际特种设备检测有限公司技术负责人，授权签字人，负责授权范围内的检验检测报告、证书的批准和签发，持有《特种设备检验检测人员证》。对事故电梯检验报告结论严重失实负有责任。建议由红河州 市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

　　11.谢 宇，浙江城际特种设备检测有限公司技术管理部副部长、负责人。未严格履行技术管理部负责人工作职责，未按照《检验检测工作质量控制程序》对云南项目部电梯检验工作质量进行现场考核，对程耀星、宋宏立未按照安全技术规范进行电梯检验的行为负有责任。建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

　　12.王敬乾，浙江城际特种设备检测有限公司质量管理部副部长、负责人，电梯检验责任师，检验报告审核人员，持有《特种设备检验检测人员证》。对事故电梯检验报告结论严重失实负有责任。建议由红河州市场监督管理局依法吊销其从业资格并处罚款。

　　(三)相关单位责任认定和处理建议

　　1.上海爱登堡电梯安装工程有限公司是事故电梯的维护保养单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条 ，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。依据《特种设备安全监察条例》第十条第二款、第五十二条第三款、第八十二条第(三)项和《中华人民共和国行政处罚法》第九条之规定，建议由红河州市场监督管理局依法吊销其电梯生产相应资质，并函请发证机关予以注销。同时，自吊销许可之日起3年内，特种设备安全监督管理部门不予受理该公司新的许可申请。

　　2.弥勒吉盛商业管理有限公司是事故电梯的使用单位，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

　　3.浙江城际特种设备检测有限公司是事故电梯的定期检验机构，对事故负主要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条，建议由红河州市场监督管理局依法对其进行行政处罚，列入严重违法失信名单管理实施联合惩戒。

　　八、地方政府和相关部门及人员主要问题

　　(一)弥勒市市场监督管理局

　　督促弥勒吉盛商业管理有限公司落实特种设备安全主体责任、健全管理机构、明晰安全管理责任、完善安全管理制度等方面不到位，未及时督促指导使用单位依法配齐电梯安全总监和安全员。未将省、州工作方案列出的严重事故隐患和重大违法行为作为整治重点，组织开展重大事故隐患排查整治和督促企业自查自改不到位。对上海爱登堡电梯安装工程有限公司监督检查不到位，未能发现电梯维护保养单位未严格按照安全技术规范要求开展电梯维护保养工作等问题。对上级部门督查反馈问题中普遍存在的特种设备使用单位不了解《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》情况没有引起足够重视，未有针对性加强对特种设备使用单位的宣传教育和督促引导。

　　(二)红河州市场监督管理局

　　深刻汲取事故教训、举一反三推动重大事故隐患专项排查整治2023行动有差距。作为负责全州特种设备安全的监督管理部门，对弥勒市市场监督管理局开展属地特种设备安全监管工作督促、检查、指导不到位。

　　(三)弥勒市人民政府

　　组织开展重大事故隐患排查整治工作不到位，制定涉众重大风险管控责任清单中特种设备重大风险基础信息不全面。对弥勒市市场监督管理局未有效履行特种设备安全监督管理职责，开展特种设备安全监督检查、专项整治和事故隐患排查治理不到位等问题失察失管。对《红河州安全生产委员会办公室安全生产督办通知书》(2023第1号)反馈问题反思不深刻、整改不深入，对反馈问题中特种设备使用单位不了解《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》情况，没有落实“把一个问题当成一类问题来研究解决”的督办要求，举一反三加强对特种设备使用单位宣传教育，督促辖区企业落实特种设备安全主体责任。

　　(四)红河州人民政府

　　未有效督促弥勒市人民政府严格落实属地特种设备安全管理责任、红河州市场监督管理局严格落实特种设备安全监督管理责任。督促指导重大事故隐患排查整治工作不到位。

　　(五)有关政府部门及公职人员的处理建议

　　鉴于云南省红河州弥勒市“10·18”较大电梯坠落事故造成的严重后果和恶劣影响，建议弥勒市市场监督管理局向弥勒市人民政府作出深刻检查，红河州市场监督管理局、弥勒市人民政府向红河州人民政府作出深刻检查，红河州人民政府向省人民政府作出深刻检查。

　　对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，按照干管权限移交各级纪委监委调查处理。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由各级纪委监委提出。

　　九、事故防范和整改措施建议

　　该起事故暴露出相关企业安全发展理念树的不牢、安全主体责任严重缺失，相关政府部门监管责任落实不到位等问题。为深刻汲取事故教训，举一反三，强化事故防范和问题整改，进一步提升特种设备安全管理能力和水平，提出如下建议。

　　(一)牢固树立以人民为中心的发展思想。各级、各部门要深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，将“人民至上、生命至上”作为安全工作的根本理念和价值追求，进一步树牢安全发展理念，深刻汲取事故教训，举一反三，以更加严格的措施强化综合治理、精准治理，严格落实各方责任，坚决守住不发生重特大事故底线。要进一步建立健全特种设备安全协调联系机制，及时协调、解决特种设备安全监督管理中存在的问题。要扎实开展安全生产治本攻坚三年行动，着力提升重大隐患排查整治质效，坚决消除监管的薄弱环节和管理漏洞。各级、各部门、各生产经营单位要以“时时放心不下”的责任感，切实提升发现问题、解决问题的强烈意愿和能力水平，推动安全责任和各项风险防范措施落实到细节末梢和最终环节，以工作落实的确定性全力应对风险隐患的不确定性，切实保障人民群众生命财产安全。

　　(二)全面压实企业主体责任。电梯制造单位应当对其制造的采用反绳轮的电梯的安全运行情况进行跟踪调查和了解，对轴承存在的风险问题向使用单位提出明确的使用要求(包括使用维护要求说明、日常检查方法、警示标志等)，并提供必要的技术帮助，对在维保过程中如何检查对重反绳轮制定针对性的作业指导书，及时排查消除类似事故隐患。电梯使用单位要严格落实特种设备使用安全主体责任，建立健全安全管理制度和“日管控、周排查、月调度”工作机制，按要求设置特种设备安全管理机构、配备专职特种设备安全管理人员，严格开展定期自行检查，确保电梯安全运行。电梯维护保养单位要健全质量体系，强化维保人员管理，加强质量安全教育管理和安全技术培训，严格执行安全技术规范，全面开展自查整改，对维护保养的电梯进行全面检查，发现电梯存在严重事故隐患，要及时告知电梯使用单位，并向负责特种设备安全监督管理的部门报告，全力消除事故隐患。电梯检验检测机构要加强教育培训和质量安全管理，加大检验检测现场监督检查力度，督促检验检测人员严格按照法律法规、安全技术规范要求开展检验检测工作，不断提升检验检测工作质量。

　　(三)落细落实电梯安全监管责任。各级市场监管部门要督促企业健全责任体系，压实主要负责人、安全总监、安全员等关键岗位人员职责。要督促电梯使用单位加强电梯对重反绳轮轴承等部件维护保养，对存在事故隐患的要及时更换。要加强电梯风险隐患排查治理，组织对电梯使用单位和维保质量开展专项监督检查，重点查验电梯反绳轮、导轨、钢丝绳、限速器、安全钳维护保养以及限速器—安全钳联动试验的相应照片或视频等见证材料;对商贸中心、物流园区、集贸市场、建材家居市场等重点场所要实现监督检查全覆盖。加强电梯检验、检测工作质量的监督检查，督促检验、检测单位严格按照相应规则进行检验检测。加大执法力度，严厉打击非法使用电梯、不按安全技术规范要求开展电梯维保和检验检测、维保弄虚作假、出具虚假失实检验报告等违法行为。不断拓宽、畅通电梯事故隐患投诉举报渠道，及时有效处置群众反映的电梯安全问题。

　　(四)着力强化特种设备安全监管。各地要进一步加快特种设备安全监察队伍专业化建设，配强监管力量、优化工作机制、加强资源保障，深入推进行风建设和作风建设，全面从严管理监管队伍，建设一支担得了责任、查得出问题、解得了难题的专业化特种设备安全监管队伍，提高特种设备安全监管水平。要切实提升监督检查质效，严格按照《特种设备安全监督检查办法》规定的监督检查计划、项目、内容、程序和要求组织实施监督检查，现场检查要做到实而不虚、见底清零，准确掌握特种设备企业安全管理真实情况，检查发现的问题隐患要实行清单管理、建账销号、闭环治理，真正把发现和消除事故隐患落在实处。要全面强化企业主体责任意识，将安全宣传教育贯穿到安全监察工作全过程、各方面，推动企业掌握并严格遵守特种设备相关法律、法规、规章制度和安全技术规范，督促企业建立主要负责人负总责，安全总监、安全员分级负责的责任体系，不断提高特种设备安全水平。

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