事故案例 | 气瓶充装单位违规混用气瓶导致爆炸事故造成3人死亡，直接经济损失440万元

2024-3-8 00:00 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 288 | 评论: 0 | 来自: 广东特种设备安全

摘要：2022年4月某日接近中午时分，一金属制品有限公司发生气瓶爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约440万元。ehs.cn

2022年4月某日接近中午时分，一金属制品有限公司发生气瓶爆炸事故，造成3人死亡，直接经济损失约440万元。ehs.cn

一、事故发生经过

事发气瓶使用单位金属制品有限公司主要经营钢板网，冷弯型材等材料生产和销售，其在焊接工艺流程中使用的气瓶由充装单位某气体有限公司提供。

2022年4月上旬某日接近中午时分，金属制品有限公司焊接岗位工人王某发现气体保护焊氩气瓶气压不足，在上料工杨某、公司副总经理兼车间主任李某的协助下完成气瓶更换后，王某用机械扳手旋转气瓶阀门上端旋钮以打开瓶阀，但未能成功；随后，杨某继续用机械扳手旋转瓶阀，也未成功，后又请李某帮忙调试瓶阀。瓶阀打开后，王某进行试焊，没有达到正常氩弧焊的焊接效果。随后，当李某再次用机械扳手调试瓶阀时，气瓶发生爆炸，造成李某、王某、杨某3人死亡。

二、事故原因和事故性质

（一）直接原因

经调查组调查，事故直接原因是气瓶充装单位某气体有限公司违规混用气瓶，未按规定对涉事气瓶进行充装检查，将内部含有油脂类化合物的气瓶充装氧气后送至气瓶使用单位金属制品有限公司，金属制品有限公司工人操作瓶阀时产生摩擦热，导致气瓶内部发生化学爆炸。

（二）间接原因

1、气体有限公司履行气瓶充装单位安全生产主体责任不到位

一是安全生产管理制度落实不到位。未严格落实气瓶建档、使用登记、标志涂敷、定期检验和维护保养制度，未对在用的气瓶全部进行使用登记和定期检验，未严格落实气瓶及气瓶阀门采购、储存、收发、标志、检查和报废、更换等管理制度，未建立健全瓶阀等安全附件的日常维护保养记录；未按照《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）要求，建立健全气瓶安全技术档案。

二是气瓶安全管理混乱。对气瓶日常维护保养不到位，部分气瓶未按照要求在瓶体上涂敷使用登记标志和明显的气瓶颜色标志；自有气瓶台账不健全，气瓶使用登记汇总表不齐全，对自有气瓶底数不清；气瓶产品质量合格证、监检证书、维护保养说明等出厂技术资料和文件不齐全；向事故发生单位提供的气瓶不符合《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）等相关安全技术规范要求。

三是气瓶充装过程管理不严格、不规范。未严格执行充装操作规程，未进行瓶内残液（残气）处理；气瓶充装前（后）检查不到位，未如实记录检查情况，对未办理使用登记、超期未检验、标志不明显的气瓶进行充装；气瓶充装过程中存在气瓶实际充装气体与制造标志规定不一致的情况；气瓶出入库管理不严格、不规范，未按照要求建立气瓶出入库台账及气瓶流向记录。

四是对气体使用单位安全生产教育不到位。未按照《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）要求，以纸质印刷或者扫描二维码方式显示气瓶的安全用气使用说明对使用单位进行气瓶安全常识教育。

2、金属制品有限公司履行使用单位安全生产主体责任不到位

一是安全生产风险辨识不到位。作为使用单位，对气瓶使用过程中的风险认识不足，未对气瓶充装单位提供的气瓶是否符合《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）要求进行有效辨别，接收并使用气瓶充装单位提供的超过检验有效期和气瓶标志不明显的气瓶。

二是对员工安全教育培训不到位。未将气瓶使用安全纳入日常教育培训内容，员工对气瓶使用过程中的风险隐患认识不足。操作人员在发现气瓶瓶阀存在异常、难以调试的情况下，未及时中止操作并联系气瓶充装单位解决。

三是隐患排查治理不到位。未将气瓶使用安全纳入日常隐患排查内容，未能及时发现并纠正使用的气瓶不符合安全技术规范要求等方面存在的问题。

3、区市场监督管理局履行特种设备安全监管责任不到位

一是履行安全监管责任不力。督促企业开展隐患排查治理和风险防控工作不到位，日常监督检查不深入、不细致，未能及时发现气体有限公司在气瓶及其附件日常维护保养、气瓶充装和检验检测等方面存在的问题。

二是市场监督管理基层所对气瓶的安全监管存在盲区。作为市场监督管理部门派出机构，街道办事处市场监管所未按要求配备持有特种设备安全监察员证的工作人员，未组织开展对气瓶安全生产监督检查工作。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起压力容器爆炸较大生产安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

（一）强化企业气瓶安全管理主体责任落实。各相关企业要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反三，深入排查整治工作中存在的短板和管理漏洞，严格落实主要负责人、安全管理人员等各层级、各岗位人员的安全生产责任。严格按照气瓶充装、检验、维护保养以及使用相关操作规范、标准规定全面深入辨识安全风险，落实安全管控措施，积极落实隐患排查治理制度，加大对作业现场的管理和监督检查力度，及时发现事故隐患和不安全行为。要认真执行“开工第一课”“晨会”等安全生产制度措施，确保安全生产政策落实落地。

（二）开展气瓶安全专项整治。各级各有关部门要深刻吸取事故教训，开展“起底式”“拉网式”“全覆盖式”气瓶安全排查整治行动，全面排查气瓶安全风险隐患，摸清底数、建立台账、闭环整改。紧盯气瓶检验、充装、维护、使用、报废处置等环节，有针对性加强对气瓶充装、使用单位从业人员安全教育培训，采取有效措施规范气瓶使用各环节，全面消除安全风险隐患。

（三）压实行业监管责任。按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步厘清监管职责、强化安全监管执法力度，切实加强对工业气瓶充装及气体使用单位安全监管。市场监管部门要督促各气瓶充装单位和检验单位严格落实安全生产主体责任，建立健全气瓶质量安全追溯体系；应急、工信等部门要加强对气体使用单位的日常监督检查，督促指导有关企业加强气体使用过程中的风险辨识和日常隐患排查治理。

（四）压实属地管理责任。要深刻反思事故暴露出的问题，深入查找体制机制和整改事故隐患存在的短板，进一步督促区直部门、乡镇严格落实安全生产监管责任，织密责任制网络，坚决克服安全生产监管方面出现官僚主义、形式主义。结合安全生产专项整治三年行动、安全生产大检查，对违法企业曝光一批、处罚一批，确保人民生命财产安全。

（五）深化隐患排查治理。各级各部门各单位要举一反三，持续深入开展安全生产隐患排查治理，通过明查暗访、组织专家检查、企业自查、企业员工日常自查等方式和途径，全面彻底排查企业各类安全生产隐患和存在的安全生产突出问题，强化安全措施，堵塞安全漏洞，防范各类事故发生。