事故案例 | 使用单位违规修理引致锅炉爆燃 造成3死2伤，直接经济损失495万元

　　2022年5月18日21时49分许，某地一肥业有限公司发生一起有机热载体锅炉爆燃事故，造成3人遇难、2人受伤，直接经济损失494.9727万元。

　　一

　　事故发生经过

　　5月18日14时许，肥业有限公司员工发现锅炉不能正常启动，经电工徐某检查并将风压开关旋钮从0.75调至1.5后启动运行至15时许，锅炉再次发生故障报警，经厂长蒋某关闭燃气供应管道阀门检查，判定DN125阀组泄漏。后调集员工游某、顾某、田某、张某进行修理，20时18分，蒋某购买回气动球阀开始更换，21时46分更换完毕后，开启煤气供气阀门，21时48分启动锅炉后燃烧器报警，21时49分蒋某手动复位，21时49分20秒炉膛发生爆燃。由于未及时关闭燃气，造成燃烧器处持续燃烧，地面上泄漏的导热油被引燃，导致锅炉房内一台叉车油箱爆裂，加大的火势使锅炉房内2个液化石油气钢瓶爆炸，3个严重变形，最终火势蔓延，烧毁锅炉房西南顶棚和北侧的库房。

　　事故发生后，21时58分许，肥业有限公司员工进入现场开始施救，22时03分许拨打120和119报警，随后将5名伤者救至锅炉房外。22时25分许，消防救援大队到达现场开展救援。22时51分，确认全部人员救援完毕。期间120共出动5车次将伤者送到县人民医院进行抢救。当晚23时50分左右，事故现场救援结束。

　　事故造成3人遇难、2人受伤，直接经济损失494.9727万元。

事故现场

　　二

　　现场勘查与原因分析

　　(一)现 场 勘 查

　　1.锅炉勘验情况

　　事故锅炉前盖部件和燃烧器被燃爆气体冲至锅炉房北墙，撞塌墙体后跌落至距离锅炉前部约7600mm处位置﹔锅炉后盖部件向后移位，左侧移位980mm，右侧移位725mm，后盖部件的固定螺栓已断裂﹔锅炉内前后部位的盘管均已变形，后部盘管因碰撞已破裂，长约180mm，造成导热油泄露﹔锅炉外壳、前盖部件、燃烧器(包括气动球阀阀组、压力传感器、电路、气动管路)、锅炉控制柜、燃烧器控制柜均被烧毁，燃烧器上部盖板已脱离原位置;防爆门已打开，锅炉烟道位移，与烟囱连接处变形，烟囱倾斜，检修口挡板外鼓。

　　2.锅炉房勘验情况

　　锅炉房位于厂内西南角，长约17.85m,宽约18.60m,高约7.00m,设1个进出口，上部为钢架和单层彩板结构，设有窗户，下部为高度1700mm砖体墙，墙体厚度250mm;事故发生后锅炉房西南角支撑钢架和顶部单层彩板已烧毁，西侧墙钢柱有1根因火烧变形;事故锅炉燃气管道移位且多处变形，燃气流量计法兰垫片烧毁;事故现场共有5个液化石油气钢瓶，2个爆裂、3个严重变形，锅炉房内叉车、配电柜、操作柜、电焊机、空压机、导热油桶、灭火器及更换的气动球阀等物品均被烧毁。

　　(二)原 因 分 析

　　按照相关规定，事故单位应当确认所选配的燃烧器符合锅炉制造企业规定的配置技术要求。销售单位将某热能科技有限公司生产的燃烧器转售给事故单位，未履行合同约定对燃烧器的调试进行现场指导。事故单位向锅炉监检人员提供的燃烧器型式试验证书，经查证，该证书为虚假证书。

　　根据某热能科技有限公司提供的说明书，该燃烧器检漏原理为阀组间检漏原理。即2个串联的阀门(燃气安全切断阀)间有连接短管，组成阀组，阀1开启后关闭，使得短管中燃气有压力并保压一定时间，短管上的压力开关设定压力值，保压时间结束后，压力低于其设定值，说明阀门泄漏，报警并停止运行;反之则检漏通过，给程序控制器信号，进行下一步程序。

　　此检漏方法是通过测量短管内规定时间的压力降来确定阀门是否泄漏。在阀1无泄漏的前提下，阀2泄漏则压力降低至超过设定值，说明泄漏。如果阀1、阀2同时泄漏，由于有阀1泄漏的燃气补充，短管中的压力在规定时间内下降缓慢或不下降，检漏可以通过，程序控制器将自动进行下一步程序。

　　检漏过程中，某热能科技有限公司出厂设置的阀1开关时间是3秒，保压时间是30秒，但保压时间可通过时间继电器简单调整设定;锅炉启动后10多秒，风机才开始吹扫，说明此段时间是燃烧器检漏过程;如果人为取消检漏程序，燃烧器启动后风机会在3秒内进行吹扫，说明该燃烧器有检漏程序运行。

　　调查组对事故发生后气动球阀解体检查，球阀仍处于开启状态。选用双作用气动球阀无法实现阀组自动关闭，气动球阀选型错误。

　　由于疫情防控原因，蒋某未进入市场检查气动球阀，维修人员也没有对购置的气动球阀进行检查、试验。更换后，蒋琨手动开启了阀2的气动电磁阀，接通了气源，阀2动作打开，并且一直处于开启状态。此时阀1仍保持原始(购置时)的关闭状态。

　　启动锅炉时，锅炉进入检漏程序，检漏需启闭阀1，此时阀1开后，已无法关闭，并一直处于开启状态，检漏的压力开关可测出压力，故检漏通过。此时阀组的2个气动球阀均处于一直开启状态，启动锅炉时燃气直接进入锅炉炉膛。

　　启动锅炉22秒后，燃烧器报警灯亮，5秒后，蒋某按复位键，消除报警。此时燃气仍在进入锅炉炉膛。锅炉前燃气报警器灯亮时，可以证明进入锅炉炉膛的燃气已外溢至锅炉房。

　　锅炉启动时，阀组保持一直开启状态，检漏程序又可以通过，燃烧器吹扫时，风机鼓入锅炉炉膛空气的同时，燃气也一同进入，且混合比达到爆炸极限，当锅炉点火时，即发生燃爆。

　　三

　　事故直接原因和性质

　　(一)直 接 原 因

　　事故单位违规修理燃烧器，气动球阀选型错误，气动执行器将球阀打开后无法关闭，在燃烧器吹扫阶段炉膛内空气和燃气混合比达到爆炸极限，当程序控制器运行至点火位时引起炉膛爆燃。

　　(二)事 故 性 质

　　经调查认定，这起锅炉爆燃事故是一起企业违法生产、违规修理引发的特种设备较大事故。

　　四

　　事故防范措施建议

　　(一)增强安全生产红线意识，坚守安全发展理念。各级党委政府及其相关部门，要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，坚持“两个至上”，牢固树立安全生产红线意识和底线思维，建立健全“党政同责、一岗双责”的安全生产责任体系，坚持“三管三必须”和“四不放过”的原则，进一步落实属地管理责任和企业主体责任，打通落实安全责任“最后一公里”。要厘清部门职责，强化部门联动，特别要针对企业之间自建管道直接使用焦炉煤气的问题，要明确监管部门和监管职责。要严厉打击违法违规行为，采取有力措施化解各类风险、消除隐患，减少一般事故，防范较大事故，坚决杜绝重特大事故，确保人民生命财产安全。

　　(二)强化部门安全监管职责，落实安全监管责任。负有安全监管职责的部门要切实提高思想认识，加强组织领导，强化对化工行业的安全监管，在化工行业开展隐患排查治理专项治理活动，切实提升化工行业安全生产管理水平。一是市场监管部门要督促特种设备安装、检验、使用等单位落实安全主体责任，严厉查处特种设备作业人员无证上岗，加大对安装、检验、使用、维修特种设备违法行为的打击力度。二是应急管理部门要按照分级、属地原则，加强危险化学品安全监管综合工作，切实履行危险化学品安全监管职责。三是工信部门要认真履行行业安全管理职责，指导相关行业加强安全生产管理。

　　(三)压实企业落实主体责任，提升本质安全水平。各企业要严格落实法律法规要求，进一步压实企业安全生产主体责任，严格落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任。要强化企业特种设备作业人员的安全知识和技能培训，相关人员必须全面了解作业场所、工作岗位存在的安全风险，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程，切实增强安全操作技能。

　　(四)开展特种设备专项检查，夯实企业安全基础。各级政府、部门和企业要督促企业严格落实安全主体责任，强化企业特种设备隐患排查治理，重点检查使用单位特种设备作业人员配备、培训教育、岗位责任制、日常运行、检查记录、安全附件等，全面排查特种设备注册登记和检验情况。对排查发现的问题隐患实施清单化管理，健全完善安全隐患排查、整改制度，严防因排查不及时、不全面、整改不到位导致隐患演变为事故，保证特种设备正常运行。

　　(五)注重安全教育培训效果，筑牢全员安全意识。企业要强化“三级”培训教育，一是要强化企业从业人员职业教育培训，针对主要负责人、安全管理人员和一线作业人员制定培训计划，突出重点培训内容，增强应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施。二是结合事故案例，开展警示教育，讲职责、讲责任、讲技能，提高安全意识。三是严格遵守劳动纪律，杜绝“三违”现象，确保企业安全生产。

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