浙江嘉兴“4·21”较大电动自行车火灾事故调查报告

4月21日1时许，浙江省嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号发生火灾，造成5人死亡，2人受伤，过火面积约30平方米。ehs.cn

近日，嘉兴市政府公布了该起事故的调查报告。

2022年4月21日01时00分许，嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号发生火灾，造成5人死亡，2人受伤，过火面积约30m²。

经调查认定，嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号“4.21”火灾事故是一起非生产安全较大火灾事故。

嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号村民自建房，位于嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村，该房屋为砖混结构，地上4层局部5层，建筑高度约13.55米，总建筑面积约500平方米。房屋东侧与332号村民自建房贴邻，北侧、南侧为道路，西侧临空。

建筑二层为户主袁志根一家自住，其余楼层共分隔成19间房用于出租，其中，一层4间（房间号分别为：101、102、103、104）、三层6间（房间号分别为：301、302、303、304、305、306）、四层6间（房间号分别为401、402、403、404、405、406）、五层3间（房间号分别为501、502、503），分别出租给18户共23人居住。

2022年4月21日，嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号村民自建房内实际共有17户共26人（含房东一家）居住；其北侧电动自行车集中停放充电点处共停放有12辆电动自行车，其中，2辆处于充电状态。

01时00分许，位于房屋北侧由东往西数第5辆锂电池电动自行车突然发生锂电池热失控，喷射起火后火势迅速蔓延扩大。产生的烟气通过邻近的102房间窗户进入建筑内，并通过雨篷积聚后经北侧敞开门进入建筑楼梯间。住在102房间的田某、何某夫妻被爆裂声惊醒后发现烟雾很大，很快打开房门逃生；田某跑到楼梯出口处时因室外火势猛烈无法逃出，遂折回，因吸入有毒烟气晕倒在楼梯出口处附近；何某试图打开楼梯间通向一楼客厅的门，发现无法打开后，选择向楼上跑，因吸入有毒烟气晕倒在一楼二楼之间楼梯梯段上。住在303房间的凌某，发现火灾后，选择逃生，向下跑至一楼时撞到餐桌圆盘，因吸入有毒烟气晕倒在楼梯出口处附近。住在304房间的何某，发现火灾后，选择向下逃生，因吸入有毒烟气晕倒在二楼三楼之间楼梯梯段上。住在401房间的蒋某，发现火灾后，选择逃生，发现向下烟气很大后遂即向上跑，后通过防盗窗爬至地面，被发现后送至医院就诊。住在405房间的李某一家3口发现火灾后，李某迅速抱着自己14个月大的儿子选择向下逃生，后因吸入有毒烟气均晕倒在三楼四楼之间楼梯梯段上；李某妻子张某跑出房间后发现烟雾太大，遂折回房间跑至窗口等待救援。01时08分，住在347号村民自建房402室的范某发现火灾，有两三辆电动自行车在燃烧，遂拨打报警电话。住在332号村民自建房的张某、徐某听到有人喊“救命”，遂跑到室外查看，靠近汽车的三辆电动自行车正在燃烧，汽车东南角轮胎刚被引燃，随后参与救火。01时09分、01时10分，住在346号村民自建房402室的韩某、345号村民自建房402室的顾某、347号村民自建房202室的杨某相继发现火灾并拨打报警电话。

4月21日01时08分，嘉兴市消防救援支队指挥中心接警，01时20分，魏塘专职队3车17人到达现场，经外部侦察发现现场是一幢五层居民楼，北侧门口十几辆电瓶车及一辆汽车着火，01时22分，指挥员带领班长及3名号员在建筑物北侧出两支水枪对火势进行打击，其余人员做好现场警戒及火场供水。01时24分，惠民消防救援站3车15人到场，指挥员带领班长立即开展进行火情侦察，发现现场有多名人员被困楼内，同时三楼窗口有1名人员呼救，五楼天台3名人员呼救。2车指挥员带领头车班长及3名号员和3车班长，组成2个内攻搜救小组进入楼内搜救（负责1至3层），其余人员做好现场警戒以及火场供水。01时25分，罗星站4车18人到场，根据现场情况和任务分工，头车指挥员带领班长、2车指挥员带领班长及1名号员组成2个搜救小组加入搜救（负责4层以上）。01时30分，火势得到控制，01时37分，姚庄专职队到场，01时47分，干窑专职队到场。01时57分许，火势基本扑灭，02时05分，确认无复燃危险后停水。省消防救援总队和嘉兴市消防救援支队接报后，总队、支队全勤指挥部分别出动指挥。此次灭火救援，共从起火建筑内疏散营救群众15人，最大限度减少了人员伤亡和财产损失。

此次事故共造成5人死亡，2人受伤。

综合分析询问笔录、视频监控、现场勘验、检验鉴定和现场实验等情况认定：起火原因系嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号村民自建房102房间北侧室外电动自行车停充电点由东向西数第五辆锂电池电动自行车（车牌号码：嘉善0606502）发生锂电池热失控，喷射起火后蔓延所致。

主要认定依据如下：

1.排除雷击引发火灾。气象数据显示，火灾前事发当地未有雷击情况出现。

2.排除遗留火种、自燃引发火灾。现场勘验过程中，起火部位未见有自燃物质，不具备自燃条件；视频监控分析显示，起火前约10分钟，有1人自东向西经过起火部位，其他未见有可疑人员在起火部位附近出现，现场不符合遗留火种引发火灾特征。

3.排除人为放火引发火灾。经公安刑侦部门协查，起火前经过起火部位人员为过路人，排除人为放火的可能。

4.排除电气故障引发火灾。现场勘验过程中，由东向西数第四辆电动自行车铅酸电池正极处、由东向西数第五辆电动自行车车把手下方各发现1处故障点，检验鉴定结果表明，上述故障点分别为电热熔痕、火烧熔痕，但此两辆电动自行车邻近地面清理中未见有喷溅熔珠等痕迹；另外，现场实验表明，在由东向西数第四辆电动自行车铅酸电池处模拟电气故障打火，视频画面特征与事故时不符，排除电气故障引发火灾。

5.现场具备电动自行车锂电池热失控引发火灾的条件和依据。现场锂电池残骸种类经鉴定为锰基锂离子软包电池残骸，其正极活性材料为锰酸锂掺混NCM523三元材料；根据电打火调查实验，闪光时间极短，而在北京时间1:00:09，由东向西数第三辆电动自行车后轮西侧出现爆闪亮光持续时间较长，同时伴有少量烟气由西向东飘散的现象，符合锂电池热失控气体燃烧的特征；现场痕迹表明，由东向西数第五辆电动自行车近车尾的2个锂电池包烧损最严重，并有明显击穿痕迹，其余11个锂电池包全部过火开裂，整体呈扇形指向由东向西数第四辆电动自行车，符合锂电池热失控燃烧的痕迹特征；由于锂电池能量密度高，性质活泼，热失控的诱因复杂，外力碰撞、隔膜破损、锂电池内部短路、反复过充等多种因素耦合均可触发锂电池热失控，现有证据无法进一步确定该锂电池热失控的具体诱发因素。

1.电动自行车停放密集，火灾荷载大。电动自行车在未关闭主控开关情形下均为带电体，其电池本体、电气线路等随时都有故障引发火灾的可能。事故现场密集停放多辆电动自行车，单位空间内火灾荷载密度大，加之未配置简易喷淋系统等初期控火消防设施，一旦发生火灾，极易在短时间内形成热量积聚，并持续燃烧。

2.电动自行车与建筑门窗洞口邻近，防火分隔不到位。事故房屋底层102房间窗户外侧贴邻电动自行车停充点，事发后，高温烟气很快通过破坏后的窗户洞口进入房间内部，威胁人员安全。事故房屋敞开楼梯通往北侧室外的门长期处于开启状态，致使积聚后的高温烟气可以轻易通过门洞进入建筑内部并形成烟囱效应。

3.搭建雨篷蓄烟作用明显，烟气向内逸散迅速。雨篷采用金属铁皮材料搭建，沿墙体倾斜向下设置，其外部檐口与门洞上沿平齐，具有较好的蓄烟效果，在烟囱效应的影响下，高温烟气通过门窗洞口快速向建筑内部逸散。

1.燃烧产生大量的高温有毒烟气。电动自行车燃烧后产生大量高温有毒烟气，造成逃生人员皮肤、呼吸道灼伤和行动能力迟缓，进而导致人员伤亡。

2.人员逃生自救能力薄弱。逃生人员对充烟楼道的危险性认识不足，缺乏基本的消防安全常识，火灾发生时逃生人员多处于慌乱状态，未能选择最佳逃生方式和路线。

1.袁志根消防安全意识淡薄，未履行房屋出租人责任。未与承租人签订消防安全管理责任书，其出租房屋不符合消防安全要求，未及时消除火灾隐患。违规私自搭建雨篷，导致电动自行车起火后的有毒烟气向屋内蔓延，影响人员疏散逃生。自建房屋申请审批三层，违规建造五层用于集中出租，造成较大涉险风险。     

2.嘉善县魏塘街道办事处未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）的要求，组织指导魏中村开展居住出租房整治验收工作，未严格按照《嘉善县居住房屋出租管理暂行规定》（嘉善县人民政府令第43号）规定落实责任，组织村（居）开展消防安全隐患排查和整治不彻底，未严格依据《嘉善县人民政府办公室〈关于印发嘉善县农民建房管理办法(试行)的通知〉》（善政办发[2014]128号）的要求管理指导辖区村民自建房进行审批，放任村民自建房超面积审批，未严格按照《关于建立健全防违控违长效机制的实施意见的通知》（魏街委[2018]44号）要求对辖区违章搭建进行管控和督查。

3.魏塘街道魏中村村委会未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）的要求对魏中村居住出租房开展验收工作，未针对魏中村居住出租房仅有一部疏散楼梯的情况组织开展逃生演练，未按照《关于印发魏塘街道居住出租房屋安全整治专项行动实施方案的通知》（魏街委[2021]号）和《关于印发魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案的通知》（魏街办[2021]92号）标准对居住出租房和电动自行车停放区域开展隐患排查、检查不到位、不彻底、不全面，未严格按照《关于建立健全防违控违长效机制的实施意见的通知》（魏街委[2018]44号）对魏中村违章搭建进行巡查报告，未严格依据《嘉善县人民政府办公室〈关于印发嘉善县农民建房管理办法(试行)的通知〉》（善政办发[2014]128号）的要求指导村民自建房建设的申报，放任村民自建房超面积申报。

4.魏塘派出所组织开展出租房消防安全检查、宣传教育不力，对魏中村南桥新村333号居住出租房开展消防安全检查时，未发现存在消防安全隐患。日常消防宣传教育工作不实不细，承租户对消防安全风险辨识能力不强，自我防范意识差，缺乏必要的火灾自救逃生技能。魏塘派出所贯彻执行《嘉兴市公安派出所消防安全列管单位界定标准》不到位，未将符合界定标准的魏中村南桥新村333号居住出租房纳入列管单位监管，辖区内出租房消防安全工作存在漏洞和死角。

1.袁志根，房屋出租人，未切实履行《浙江省消防条例》规定的出租人义务，其出租房屋不符合《浙江省居住出租房屋消防安全要求》，存在消防安全隐患，建议嘉善县公安局魏塘派出所督促其整改火灾隐患，对拒不整改火灾隐患的，依法予以行政处罚。

1.陈建林，嘉善县社会治理综合指挥服务中心主任、县委政法委副书记，原嘉善县魏塘街道党委副书记，2019年8月至2021年10月分管安全生产工作（含消防安全）。其在工作中疏于管理，未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）标准组织、协调魏塘街道应急管理办公室和魏中村开展居住出租房屋验收工作，未严格按照《嘉善县居住房屋出租管理暂行规定》（嘉善县人民政府令第43号）的规定指导魏塘街道应急管理办公室落实主体责任，建议嘉善县纪委监委给予记大过处分。

2.高旭初，嘉善县魏塘街道办事处副主任。在其任职嘉善县魏塘街道村建站站长期间，对魏塘街道魏中村南桥新村333号进行村民住宅用地审批时，其未严格依据《嘉善县人民政府办公室〈关于印发嘉善县农民建房管理办法(试行)的通知〉》（善政办发[2014]128号）进行审批，建议嘉善县纪委监委给予记过处分。

3.陈建国，嘉善县魏塘街道人武部副部长、信访办主任，2017年3月至2021年12月先后任魏塘街道安监站主任，消防站主任，应急办主任，主持魏塘街道应急管理办公室全面工作，负责消防安全工作，未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）标准督促魏中村开展出租房验收工作，未严格按照《嘉善县居住房屋出租管理暂行规定》（嘉善县人民政府令第43号）规定落实责任，未严格按照《关于印发魏塘街道居住出租房屋安全整治专项行动实施方案的通知》（魏街委[2021]号）和《关于印发魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案的通知》（魏街办[2021]92号）指导魏中村对居住出租房开展检查不深入，建议嘉善县纪委监委给予记过处分。

4.许佳欢，嘉善县魏塘街道经济发展办公室主任，原魏塘街道两违办主任，在落实防违控违工作中失职，未根据《关于建立健全防违控违长效机制的实施意见的通知》（魏街委[2018]44号），对魏中村自建房（出租房）违章搭建的雨篷管控、督查检查不力，对火灾事故发生负有管理责任，建议嘉善县纪委监委给予政务警告处分。

5.俞亚中，嘉善县公安局魏塘派出所副所长，分管基层基础工作，具体负责消防监督检查工作，组织开展辖区居住出租房的消防安全检查、宣传教育等工作不力，贯彻执行《嘉兴市公安派出所消防安全列管单位界定标准》不到位，未将符合界定标准的发生事故的出租房纳入列管单位监管，居住出租房消防监管存在漏洞，组织隐患排查不到位，对事故发生负有领导责任，建议嘉善县纪委监委给予政务警告处分。

6.封福明，嘉善县公安局魏塘派出所负责魏中村管理的社区民警，未按相关规定要求认真履行对辖区居住出租房的消防安全检查、宣传教育等工作职责，对发生事故的出租房隐患检查不力，未填写消防监督检查记录，未发现消防安全隐患问题，建议嘉善县纪委监委给予责令检查处理。

7.陈晓，嘉善县魏塘街道魏中村党委书记，在贯彻执行上级关于居住出租房工作部署、落实防违控违工作中要求不严，未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）标准，督促指导魏中村居住出租房验收工作，未严格按照《关于印发魏塘街道居住出租房屋安全整治专项行动实施方案的通知》（魏街委[2021]号）和《关于印发魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案的通知》（魏街办[2021]92号）对居住出租房和电动自行车停放区域开展隐患排查，未根据《关于建立健全防违控违长效机制的实施意见的通知》（魏街委[2018]44号）落实违法建筑巡查报告制度，对火灾事故发生负有直接管理责任，建议嘉善县纪委监委给予记大过处分。

8.池文翔，嘉善县魏塘街道魏中村村民委委员，负责魏中村消防安全和居住出租房验收工作，未严格按照《嘉善县关于印发〈居住出租房安全隐患排查整治标准及要求的通知〉》（善租领发2017[1]号）标准，对魏中村居住出租房进行验收，未严格按照《关于印发魏塘街道居住出租房屋安全整治专项行动实施方案的通知》（魏街委[2021]号）和《关于印发魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案的通知》（魏街办[2021]92号）对居住出租房和电动自行车停放区域开展隐患排查，根据《关于建立健全防违控违长效机制的实施意见的通知》（魏街委[2018]44号）落实违法建筑巡查报告制度不力，执行上级关于消防工作部署不严，未发现魏塘街道魏中村南桥新村333号违章搭建雨篷和电动自行车停放区域与其他区域未进行物理分隔，对火灾事故发生负有直接管理责任，建议嘉善县纪委监委给予记过处分。

9.沈巧林，嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村第五网格网格员，执行上级关于消防安全工作部署不严，对魏中村南桥新村第五网格的居住出租房开展日常监督检查、消防宣传流于表面，工作中失职失责，未严格按照《关于印发魏塘街道居住出租房屋安全整治专项行动实施方案的通知》（魏街委[2021]号）和《关于印发魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案的通知》（魏街办[2021]92号）对居住出租房和电动自行车停放区域开展隐患排查，未发现魏塘街道魏中村南桥新村333号违章搭建雨篷和电动自行车停放区域与其他区域物理分隔不到位的问题，对火灾事故发生负有直接管理责任，建议嘉善县纪委监委给予记过处分。

1.嘉善县人民政府，开展居住出租房综合整治工作不力，在全市开展出租房整治期间，发生5人死亡火灾事故，暴露出嘉善县对有关部门和基层镇街开展出租房和电动车领域消防安全隐患排查治理工作督促、指导、检查力度不大、落实不够，基层安全监管仍存在漏洞，隐患排查整治仍不彻底。建议嘉善县人民政府向嘉兴市人民政府作出书面检查。

2.嘉善县魏塘街道办事处，未严格按照嘉善县下发的居住出租房整治方案要求，组织指导魏中村开展居住出租房整治验收工作不力，未严格按照《嘉善县居住房屋出租管理暂行规定》开展消防安全隐患排查，居住出租房整治不力。未严格依据嘉善县人民政府办公室关于嘉善县农民建房管理办法的要求指导辖区村民自建房进行审批。建议嘉善县魏塘街道办事处向嘉善县人民政府作出书面检查。

3.魏塘街道魏中村村委会，未严格按照嘉善县居住出租房安全隐患排查整治要求对魏中村居住出租房开展验收工作，未严格按照魏塘街道出租房、电动车领域专项整治方案要求对居住出租房和电动自行车停放区域开展隐患排查，隐患排查不彻底、不全面。建议魏中村村委会向魏塘街道办事处作出书面检查。

针对本起事故暴露出来的问题，嘉善县要全面查找居住出租房、村民自建房消防安全工作中的薄弱环节，采取积极有效的措施，尽快扭转当前居住出租房消防安全工作的被动局面，有效防范类似事故再次发生，现提出以下工作建议：

（一）吸取教训，压紧压实消防安全责任。认真汲取嘉善“4.21”较大亡人火灾事故教训，全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，推动各级领导干部深入学习贯彻习近平总书记关于消防工作的重要指示精神，树牢人民至上、生命至上理念，统筹好发展和安全两件大事，增强风险意识和底线思维，切实把确保人民生命安全放在第一位，层层压实责任，逐步形成齐抓共管消防工作的良好格局，系统性推行消防安全隐患治理，标本兼治、重在治本，彻底消除区域性、行业性火灾隐患，实现消防安全长治久安。加强顶层设计，修改完善居住出租房、电动自行车整治要求，提高技术防范标准，加强源头治理。

（二）找准短板，强化重点领域隐患治理。以消防安全大检查为抓手，全面部署村（居）民自建房、居住出租房、电动自行车重点领域消防安全专项排查整治，全力压缩存量隐患、严控新增风险，建立健全长效监管机制。对“批三建五”类似现象应予以严格限制，禁止新的违规建设；对已建自建房用于出租或生产经营的，实现严格管控。全面发动镇（街道）、公安派出所、村居（社区）网格、消防志愿者等力量，开展消防安全隐患大清查，重点是用于生产、储存、经营和租住的自建房，特别是居住10人以上和类似长沙“4.29”坍塌事故中多功能合一的自建房，严格落实登记备案制度，把好消防安全源头关。要紧盯用火用电、堵塞通道、锁闭出口、电动自行车违规停放充电、违规留宿住人、群租群住等突出问题，加大排查治理力度，及时督促整改。充分利用数字化改革效能，发挥政法委、公安等党政各相关部门工作职能，发动社会力量广泛参与，全力推进流动人口码上服务管理平台建设，将消防安全纳入重要内容，在原有“旅馆式”管理的基础上，实现人、事、房全要素管理的新突破。加大联合监管，对流动人口集聚的区域和行业，属地政府和公安、应急、人力社保、建设、生态环境、卫健、市场监管、农业农村、综合执法、消防救援等部门，要加大联合执法力度，对租住10人以上的自建房要落实单位管理的要求，对拒不整改火灾隐患的，嘉善县各地公安派出所要依法采取行政处罚等手段，压实出租人消防安全责任，坚决消除各类安全隐患。

（三）以案警示，提升全民消防安全素质。通过火灾现场会等形式，以案说法、以案明责，切实加强对干部的教育、对群众的引导。充分运用“四治融合”工作理念，扎实推进消防安全进企业、进社区等活动，对老弱病残、外来人口等弱势群体开展“敲门宣传”，推动村居、平安类社会组织、物业服务企业、网格员等加强消防安全宣传教育，提高全民火灾风险辨识和逃生自救能力。健全落实“火患吹哨人”制度，进一步发动群众通过浙里办“隐患随手拍”等多种形式举报火灾隐患，提升群防群治效能。

（四）瞄准靶心，夯实基层消防安全基础。坚决改变镇（街道）消防组织“机构不明、人员不专、指导不力”的局面，将消防应急力量建设纳入基层基础设施建设和社区治理范畴，探索镇（街道）消防所（站）设立和人员事业编制，明确基层消防工作责任机构，加强专职消防工作人员配备，实现消防工作触角向基层延伸。完善各级消安委运行机制，实现实体化、规范化运作，加大工作人员的培训，确保适应治理能力需要。尽快落地“大综合一体化”执法改革，赋权镇街开展消防执法工作。不断完善提升政府专职消防队人员、器材装备的配备，充足物资储备，实现“灭早灭小灭初期”，最大限度减少人员伤亡和财产损失。

嘉兴市嘉善县魏塘街道魏中村南桥新村333号“4.21”较大火灾事故调查组

2022年8月19日

村民自建房102房间北侧室外电动自行车停充电点由东向西数第五辆锂电池电动自行车发生锂电池热失控，喷射起火后蔓延所致。

1. 电动自行车停放密集，火灾荷载大。

2. 电动自行车与建筑门窗洞口邻近，防火分隔不到位。

3. 搭建雨篷蓄烟作用明显，烟气向内逸散迅速。

1. 燃烧产生大量的高温有毒烟气。

2. 人员逃生自救能力薄弱。逃生人员对充烟楼道的危险性认识不足，缺乏基本的消防安全常识，火灾发生时逃生人员多处于慌乱状态，未能选择最佳逃生方式和路线。

原嘉善县魏塘街道党委副书记，以及嘉善县魏塘街道办事处、魏塘街道魏中村村委会、魏塘派出所等单位共9名相关责任人受到处分。