广州瀚源包装印刷制品有限公司“4•17” 一般高处坠落事故调查报告

2020年4月17日9时30分许，位于广州市黄埔区永和街田园路84号新庄工业园A座的广州瀚源包装印刷制品有限公司，在对辅件加工间的顶棚进行翻新的过程中发生一起高处坠落事故，作业人员刘永宁从高约3.68米的顶棚上跌落至地面受伤，经送广东省水电医院抢救无效于18日0时50分许死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，广州市黄埔区人民政府依法组织成立广州瀚源包装印刷制品有限公司“4•17”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局牵头，区公安分局、区人力资源社会保障局、区城市管理综合执法局、区总工会、永和街派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场查看、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及加强和改进工作的措施建议。

（一）事故基本情况

    1．事故发生时间：2020年4月17日9时30分许

    2．事故地点：广州市黄埔区永和街田园路84号新庄工业园A座

    4．伤亡情况：死亡1人

    5．事故等级：一般事故

（二）事故单位情况

单位名称：广州瀚源包装印刷制品有限公司（下称广州瀚源公司）

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：广州市黄埔区永和街田园路84号新庄工业园A座

法定代表人：徐立平

注册资本：壹佰伍拾万元整

经营范围：包装装潢印刷品印刷；除出版物、包装装潢印刷品之外的其他印刷品印刷；金属结构制造；金属压力容器制造；金属包装容器制造；金属丝绳及其制品制造;金属结构件设计服务；金属工艺品制造；商品批发贸易（许可审批类商品除外）；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；塑料包装箱及容器制造；货物进出口（专营专控商品除外）；技术进出口；

（一）事故发生详细经过

因广州瀚源公司五金车间员工反映辅件加工间顶棚发生严重漏雨，总经理徐立平安排员工朱长文解决顶棚漏雨问题。2020年4月10日，朱长文、刘永宁、吴开义三人口头探讨了顶棚改造事宜，主要工作是把顶棚漏雨处石棉瓦更换为彩钢瓦，具体由员工刘永宁、吴开义、程本予、李中良实施施工。广州瀚源公司辅件加工间顶棚翻新于2020年4月13日开始施工，施工初期为程本予和李中良在地面用铁杆将原来的石棉瓦捅下，并清理石棉瓦碎片。4月17号8时10分许，程本予、吴开义通过人字木梯爬上五金车间厂房顶棚更换铁皮。程本予、吴开义用电钻把坏掉的铁皮上原有的螺丝退出，将旧的铁皮换掉的部分锯掉，再上新的螺丝固定能用的部分铁皮及更换新的彩钢瓦。8时50分许，刘永宁通过人字木梯爬上顶棚，协助整理电源线和用砂轮机锯部分旧的铁皮。9时30分许，吴开义刚固定好彩钢瓦，看到刘永宁一脚踩到有机采光瓦上，采光瓦碎裂，刘永宁随碎落的采光瓦坠落于水泥地面，头部损伤，血流不止。临近梯子 的吴开义立即从梯子下去捂住刘永宁头部流血位置，程本予跟着从梯子下去帮忙，吴开义叫了正在搞卫生的李中良跑往办公室，报告朱长文。朱长文随即驾驶公司车辆送刘永宁到永和医院进行救治，10时30分许转广东省水电医院救治。4月18日0时50分许刘永宁经抢救无效死亡。

（二）事故信息接报及响应情况

接报后，区应急管理局、区公安分局、永和街道等部门第一时间赶往现场，开展事故调查和善后协调工作，要求广州瀚源公司立即停止施工，封锁事故现场，全面排查事故隐患，做好事故调查配合工作。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后，广州瀚源公司车间主管朱长文马上开车把伤者送至永和医院进行简单包扎后，再转到广东省水电医院进行救治，18日0时50分许抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失120万元。

（五）善后情况

广州瀚源公司与死者家属就赔偿问题达成一致意见，签订《人民调解协议书》（埔司永和民调字（2020）第06号），广州瀚源公司向刘永宁家属赔偿款共计120万元人民币。

（一）事故现场勘察情况

2020年4月21日，事故调查组对事故现场进行勘验，并拍摄了现场照片。具体情况如下：

1.事故现场位于广州市黄埔区永和街田园路84号新庄工业园A座的广州瀚源包装印刷制品有限公司厂房外东侧的辅件加工间。事故发生时作业人员刘永宁（身份证号码：622826196202021910）正在辅件加工间顶棚协助进行维修作业。                                                                           

2.辅件加工间为轻钢结构，加工间平面呈梯形布置，南侧宽9米，北侧宽4.8米，南北向长度为31.5米。在贴近公司主厂房东侧外墙及公司与广州杭华油墨有限公司之间的围墙的西侧均设有7根直径为120mm的钢柱，两侧共14根，钢柱柱距为4.5m。支撑在钢柱上的屋架为轻型三角形钢屋架，屋架上铺设40×40角钢檩条，间距为800mm，屋面彩钢瓦采用自攻螺钉固定在檩条上。在顶棚南端屋架上弦东侧距地面高3.1m,西侧距地面高4.4m；顶棚北端屋架上弦东侧距地面高3.1m,西侧距地面高3.8m；该轻型三角形屋架由西向东的坡度约为15%。 现场勘查发现顶棚的钢架结构已经锈蚀严重。

3.辅件加工间顶棚刘永宁坠落位置为一长为0.8米，宽为0.8米洞口（铺设采光瓦），高度3.68米，离北侧的空压机房约0.8米，离西侧的厂房1.6米（坠落位置西侧为一0.8米×0.8米的采光瓦），东侧尚未铺设铁皮瓦。洞口西侧剩下一截塑料采光瓦，断面较新，坠落位置地面有血迹及破碎采光瓦。坠落位置附件地面有一把高为2.9米的人字梯、一张铁制工具台及一堆废料杂物。

4.辅件加工间顶棚上方在坠落位置附近有一把手提切割机，一个移动组合线插座，一个塑料工具箱，一块砖。

（二）事故现场示意图

（三）安全管理架构情况

广州瀚源公司2002年8月13日成立，法定代表人是徐立平，现有员工50人，有设置组织管理架构，有设定兼职安全生产管理人员，有制订安全管理制度，有制订安全生产岗位责任制度，能提供日常安全教育培训记录和检查记录。

（四）安全管理制度和操作规程情况

广州瀚源公司未建立事故隐患排查治理制度及相关高处维修作业管理制度，未编制高处作业安全操作规程。

（五）施工现场安全监管和防护措施情况

公司未给施工人员配发劳动防护用具（安全帽和安全带），未对施工现场进行监督管理，未能提供施工现场检查记录，事故隐患排查不到位。现场作业人员刘永宁、吴开义、程本予三人在顶棚高处作业时未系挂安全带，未佩戴安全帽，未采取相应的安全技术防护措施。

（六）安全培训教育情况

广州瀚源公司2020年未制定安全生产培训计划，未能提供对作业人员进行高处作业方面的安全教育培训记录。

（七）安全生产责任制落实情况

广州瀚源公司2020年未层层签定安全生产责任书。 

（八）安全生产投入和演练情况

广州瀚源公司未制订2020年安全生产投入计划和演练计划。

（九）相关部门履职情况

    广州瀚源公司为印刷类企业，是广州市黄埔区文化广电旅游局的监管对象。从2017年至事故发生前，广州市黄埔区文化广电旅游局主要从以下方面开展监管工作：

1.2017年到2019年，广州市黄埔区文化广电旅游局分别于2017年8月10日、2017年10月18日、2018年3月13日、2018年8月22日、2018年11月21日、2019年4月2日共6次对广州瀚源公司落实安全生产工作进行日常检查（已提供检查记录表）。2019年4月30日后，根据区委宣传部《关于电影、新闻出版、版权、“打黄打非”职能交接会议纪要》，电影、新闻出版、版权行业主管职能划归新闻出版局（区委宣传部）。

2.2020年2月10日，根据《广州市黄埔区突发事件应急委员会广州黄埔区广州开发区安全生产委员会关于新型冠状病毒感染的肺炎疫情形势下做好2020年春节后复工复产安全工作的通知》文件精神，区委宣传部联合广州市黄埔区文化广电旅游局执法三科对广州瀚源公司进行检查，向广州瀚源公司派发了《广州市黄埔区广州开发区生产经营单位2020春节后复产复工指引》；检查了广州瀚源公司复工复产“五个一”工作；检查了广州瀚源公司向区应急局申请复工复产备案的审核证明。

综上，广州市黄埔区文化广电旅游局对广州瀚源公司从日常检查、督促落实企业安全主体责任等方面基本履行监管职责。

（一）事故直接原因

刘永宁在高约3.68米顶棚上整理电源线和用砂轮机锯部分旧的铁皮过程中不慎踏上老化采光瓦，采光瓦碎裂，随破碎的采光瓦坠落于水泥地面，导致事故发生。

（二）事故间接原因

1.广州瀚源公司高处作业人员未采取安全防护措施；

2.广州瀚源公司未制定相关高处维修作业管理制度，未编制高处作业操作规程；

3.广州瀚源公司作业前未对员工进行高处作业方面的安全教育培训；

4.广州瀚源公司主体责任未落实，高处作业现场没有安全管理人员进行管理。

（三）事故性质认定

综上所述，本次事故是一起作业人员安全防护不到位，生产经营单位安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

为深刻吸取事故教训，严肃追究相关责任单位和责任人的责任，教育有关人员，提高安全管理意识，防止同类事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国刑法》等有关法律法规的规定，本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则，对事故责任单位和责任人提出如下处理意见：

广州瀚源公司。依据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训及格的从业人员，不得上岗作业”、第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报......”以及《广东省安全生产条例》第十条“生产经营单位应当具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，制定安全生产操作规程，并建立和实施下列安全生产制度：......（五）具有较大危险、危害因素的生产经营场所、设备和设施的安全管理制度以及危险作业管理制度。”和《广州市安全生产条例(2015年修正)》第三十五条第二款“生产经营单位应当为在高处、临边、悬崖、陡坡等危险场所作业人员采取专门的防护措施。”的规定，广州瀚源公司未对员工进行高处作业方面的安全教育和培训、未编制高处作业操作规程、未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度、未及时发现并消除事故隐患、未建立高处作业管理制度以及未为在高处作业人员采取专门的防护措施，导致了事故发生。广州翰源公司的行为违反了上述法律、法规，对事故的发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定，应给予广州翰源公司法律规定的行政处罚。建议该行政处罚由广州市黄埔区应急管理局组织实施。

徐立平，广州瀚源公司总经理。依据《中华人民共和国安全生产法》第十八条 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。徐立平作为广州瀚源公司法定代表人和总经理，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未督促、检查本公司安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患的行为，导致了事故发生。徐立平的行为违反了上述法律规定，对事故的发生负有责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”的规定，应给予徐立平法律规定的行政处罚。建议该行政处罚由广州市黄埔区应急管理局组织实施。

1.刘永宁，广州瀚源公司五金部主管。安全意识淡薄，思想麻痹，违章作业，高处作业未佩戴和使用劳动防护用品，未留意作业周边环境，对事故发生负有责任，但鉴于刘永宁已经死亡，建议不再追究其责任。

2.何先奎，广州瀚源公司品质经理兼安全主管。未履行本职工作，未按规定进行安全管理，建议由广州瀚源公司按照公司内部奖惩制度进行处理。并将处理结果报告广州市黄埔区应急管理局。

3.朱长文，广州瀚源公司车间主管。未履行本职工作，未按规定进行安全管理，建议由广州瀚源公司按照公司内部奖惩制度进行处理。并将处理结果报告广州市黄埔区应急管理局。

为了防范类似事故的再次发生，事故调查组提出如下安全整改和防范措施建议：

（一）广州瀚源公司要深刻吸取本次事故的教训，将本次事故在全公司进行通报。要建立健全本单位安全生产责任制，细化岗位职责，制定安全教育培训计划，加强安全生产教育培训，强化从业人员安全意识，树立安全发展理念。

（二）广州瀚源公司要制定行之有效的管理制度和安全操作规程，加强对现场作业的监督管理，定期开展安全检查，及时发现和制止违章作业行为。

（三）广州瀚源公司要针对作业要求，为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，及时消除安全隐患，防止类似事故发生。

（四）由城市管理综合执法局对涉嫌违法建筑进行依法处理，做好闭环管理，处理结果书面函复区应急管理局。