“八字”解决生产安全事故原因调查分析难题

2012-10-11 17:02 | 发布者: EHS最新资讯 | 查看: 3896 | 评论: 3 | 来自: 安全管理网

摘要：如何在生产安全事故调查处理中准确查明原因，对于事故调查处理人员是一项基础工作，对于安全监察监管人员是一项基本业务技能，事故原因调查分析的准确与否，能否经得起历史考验，事关事故责任认定和整个事故调查处理 ...

　　三封，是指对事故发生现场、生产技术档案在勘查、检测、取样、影像录制等现场取证处理后的封存处理。

　　封存处理时生产技术档案力求保持原状，对因事故救援和伤员抢救等应急处理措施确需改变现状的，应当作出记录、留下标记、画出现场示意图和留下影像资料已备进一步核查。

　　四查，是指查看生产记录、劳动防护用品发放记录、培训记录、仪器记录、监控记录等资料。

　　事故调查人员通过记录资料查看，发现生产过程中的违法违规行为和生产中的异常情况，从而查出生产工程中人的不安全行为和设施、设备、器材、环境等“物”的不安全状态。根据“任何生产安全事故都有其发生的必然因素”这一规律，查的核心是发现违法违规行为和“物”的异常状态。

　　五问，是指对当事人、肇事者和目击者的现场询问和笔录询问调查。

　　询问调查是查找事故原因重要途径之一，内容应当包括五个方面：一是事故发生的时间、地点、现场人员；二是受害人、肇事者的姓名、性别、年龄、学历、职业、工龄、工资支付等人员信息；三是受害人、肇事者的技术状况、接受安全教育培训情况；四是事故发生当天受害人、肇事者的工作时间、工作内容、工作负荷、作业程序、作业姿态、作业位置等工作情况。五是事故发生前生产设施、设备、车辆、器材、物品、环境等作业状况。

　　六演，是指对较为复杂案情推演判断，排除干扰因素。

　　包括全过程推演或分布推演两种形式，适于对现场破坏严重，无当事人、目击者的火灾、爆炸、坍塌、演溺等事故的原因调查分析。通常采用故障树分析法、故障类型和影响分析法进行推演分析。反向推演在推演过程中常常起到良好效果。（如，在一起淹溺事故调查中，因无目击者，事故原因一时难以确定。事故调查人员在了解受害人是水质化验员的身份和工作路线、工作时间后，对受害人的受害过程进行逆向推演，即从事故发生地点开始，验证受害人跌落水池的位置在哪？怎么跌落水池？怎么来到水池边？通过水池南侧还是北侧到达的事故现场？在上述问题得到初步解答后再提出疑问“为什么跌落水池的地点是在水池北侧而不是南侧？等疑问被现场的证据“水池南侧被隔离带封堵”否定后，推演结论得到验证。事故原因一目了然。

　　七试，是指对导致事故发生的设施、设备、车辆、器材、物品等进行性能测试、试验、检测分析，从而确定“物”的不安全状态造成事故发生的可能性。

　　在争议较大，证据链不足的车辆伤害、机械伤害等事故原因查找分析时，通过在事故现场对车辆、设备、器材等发生事故时状态（速度、角度、力度等）的模拟测试，可有效解问答疑，为结论提出提供必要权威测试结果。

　　八议，是指事故调查人员对HSE事故原因的分析讨论、归纳小结，形成事故直接原因和间接原因的结论意见。

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